非ST段抬高型心肌梗死
急性冠脉综合征广义包括：①ST段抬高 型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不稳定型 心绞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死与不稳 定型心绞痛共称“非ST段抬高的急性冠脉综 合征”，虽然两者的病因与临床表现极为相 似，但缺血的程度、诊断标准仍有明显不 同 。
非ST段抬高型心肌梗死临床诊断
病理性Q波的诊断标准
传统的病理性Q波的心电图标准为时限
≥40ms，振幅≥同导联的1/4R波。目前病理性
Q波心电图的标准变为时限≥30ms，振幅≥1mv,
而且需要在相邻的两个导联出现。
V1～Ｖ3呈“QS”型
常见的非梗死性Q波
（1）病理性Q波标准不适合用在Ⅲ、V1、
aVR导联，因为正常时这三个导联可出现 “病理性Q波”。 （2）间隔部Q波：指小的 非病理性Q波（在Ⅰ、aVL、aVf、和V4－V6 导联其宽度﹤0.03秒，深度﹤1/4R波振幅）， 见于预激综合征、梗阻型或扩张型心肌病、 RBBB、左前分支阻滞、左和右室肥厚、心肌 炎、急性肺源性心脏病等。
定位诊断依据的演进
• 坏死性Q波：随着急性心肌梗死早 期再灌注治疗的广泛应用，梗死面积的缩 小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不 出现坏死性Q波；坏死性Q波平均要在9小 时才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊 断和定位的依据。
损伤性ST段抬高
在再灌注治疗广泛应用的今天，2个
或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是
平或下斜型ST段压低≥0.05mV 和或两个相邻导联T波倒 置≥0.15mV.
ST段抬高型心肌梗死
急性ST段抬高型心肌梗死的心电图基本 改变包括：T波、 ST段及Q波
ST段抬型高心肌梗死
T波改变 超急性期T波改变 ①出现的时间：心 肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其
后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期
超急性期 （亦称超急性损伤期）
心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时， 或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性 期的T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能 避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋
于缩小。
急性心肌梗死超急性期
急性期（充分发展期）
心梗死后数小时或数日，可持续到数周。 ST 段 抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏 死导致面向坏死区导联的 R 波振幅降低或丢失，出现 异常Q波或QS波；T波由直立开始倒臵，并逐渐加深。
急性心肌梗死的心电图分类
急性心肌梗死的心电图分类历经透壁性心
梗和非透壁性心梗（20世纪80年代前）、Q波
心梗和非Q波心梗（80年代），到近年随着再
灌注治疗的临床应用已演变为ST段抬高型心
梗和非ST段抬高型心梗。
心肌梗死的图形演变及分期
急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着 心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定 演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时 间可分为： 超急性期； 急性期； 近期（亚急性期）； 陈旧期。
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移
Q波
急性心肌梗死后6～14h，多数患者心电图出现病理性 Q波。新出现的病理性Q波是确定急性心梗诊断的依据之
一。传统观念认为病理性Q波的出现意味着心肌已经坏
死，一旦出现难以恢复。目前认为出现病理性Q波的原 因有两种：①组织学上的心肌坏死：一般表现为不可逆 性Q波；②心肌顿抑一过性的电功能丧失：表现为可逆 性Q波。
急性右心室肌梗死的心电图诊断
1、右胸导联ST段抬高的意义：右胸导
联ST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性 和特异性，其中又以V4R导联的价值最高。目 前认为V4R导联ST段抬高超过0.1mv，诊断右冠 状动脉近段阻塞的敏感性82~100%，特异性 68~77%。但ST段抬高持续时间短暂，约一半患 者胸痛12小时后即消失。
协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）于2007年10月联合
颁布了心肌梗死全球统一定义。2008年中华医学会心血
管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会召开专家研 讨会，一致同意我国采用全球统一定义。
急性心肌梗死诊断新模式
1+1模式
第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-
MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。
心梗治疗的里程碑。心电图一直是评价再灌注
疗效的无创性检查指标，及时、快捷、可靠。
再灌注有效性心电图改变按出现时间先后依次
为ST段、T波及Q波的改变。ST段改变是评价心
肌微循环血流再通的“金标准”。
ST段改变
再灌注治疗开始后 2 小时内或相隔 30min, 抬
急性心肌梗死心电图定位诊断
1、传统定位诊断依据
多年来急性心肌梗死的定位主要依据坏 死图形（病理Q波）出现的导联做诊断。 如前间壁心肌梗死出现在V1、V2、（V3） 导联，前壁心肌梗死：V3、V4、（V5）导 联，前侧壁：V5、V6﹙Ⅰ、aVL）导联， 高侧壁Ⅰ、aVL﹙V5、V6﹚导联，下壁： Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，后壁：V7—V9导联， 右室：V3R—V5R导联等。
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STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、 V5R的QRS波呈“QS”型
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STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、 V5R的QRS波呈“QS”型
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STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、 V5R的QRS波呈“QS”型
早期心肌再灌注有效的心电图表现
再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）是急性
以上3个条件中符合2个条件时，则可诊断 心肌梗死。
急性心肌梗死诊断新模式
随着对心肌坏死更敏感和特异性更高的 生化标志物—肌钙蛋白的发现及更精确的影 像显示技术的发展，人们对心肌梗死有了更 新的认识，心肌梗死的定义也逐步修订。
急性心肌梗死诊断新模式
为了在全球统一急性心肌梗死的诊断标准，欧洲心
脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏
综上所述 ，心电图是诊断右心室心 肌梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减 少漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人， 首次心电图检查做18导联心电图，有助于提高 心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高 右心室心肌梗死的诊断率。
V3R
V4R
V5R
STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、 V5R的QRS波呈“QS”型
A、凹面向上型
B.斜直型
C.凸面向 上型 D.墓碑型 E.巨R波型
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急性前间壁、前壁心肌梗死
急 性 前 间 壁 心 肌 梗 死
壁急 心性 肌前 梗间 死壁 、 前
梗急 死性 广 泛 前 壁 心 肌
急 性 下 壁 心 肌 梗 死
对应导联ST改变 30%前壁梗死 70%下壁梗死
可见对应导联ST段变化
的T波改变。②心电图特征：典型者T波增高 变尖，呈帐顶状或尖峰状，电压振幅可高达 2mv。
急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期）
ST段改变ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重 要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST 段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv； 和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段抬高的形态： 随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上 型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的 过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。
急性右心室肌梗死的心电图诊断
２、右胸导联出现病理性Ｑ波的意义：
右胸导联出现新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌 梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指
征。正常人所有右胸导联不会均出现ＱＳ型，
若在所有的右胸导联ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，
且伴有ＳＴ段抬高，则符合右心室心肌梗死的
心电图特征。
急性右心室肌梗死的心电图诊断
急性心梗心电图表现
急性心肌梗死（AMI）是心血管内科常见急 症。快速、准确地诊断急性心肌梗死并予以及 时、有效的治疗对预后至关重要。近来由于介 入治疗的迅猛发展，新的敏感性高、特异性强 的心肌坏死生化标记物的发现，使临床诊断不 足 1g 的心肌微梗死成为现实，与此同时，也推 动了心电图诊断技术的创新和进展。
第二个“1”是指下列4项中的1项：①心肌缺血症状;② 新出现病理性Q波;③ST段抬高或压低；④影像学证据
示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符
合“1+1”模式时AMI诊断成立。
急性心肌梗死诊断新模式
1+1诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性
很高心肌坏死生化标志物检测方法的问世。
• 肌钙蛋白（I/T）：优选生化标志物 • 特异性：几乎100% • 敏感性：很高，显微镜下小灶心梗
心脏标志物的评价
cTn升高的非缺血性心脏病原因
• • • • • • • • 肺栓塞、严重肺动脉高压 肾功能衰竭 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病 炎症性疾病,如心肌炎、扩张性心肌疾病、心内膜炎、心包炎 药物毒性或毒素 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者,尤其是烧伤>30％体表面积者
急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治
疗的重要依据，同时也是最佳定位诊断
依据。
急性右心室肌梗死的特点
急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生
率12%左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所
致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与
左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，急性下
壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单
纯右室梗死较少见。
• 持续时间长：7－14天
急性心肌梗死诊断新模式
新模式的优势：心梗的临床诊断敏感性增高，
微梗死的诊断成为现实。
心肌梗死新定义：即心肌缺血引起的任何面积