入院时情况 1.危 指病人生命指征不平稳，直接威胁病 人生命，需立即抢救的。 2.急 指急性病、慢性病急性发作、急性中 毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的 。 3.一般 指除危、急情况以外的其它情况。
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住院期间是否病危或病重 1.是 2.否 病危 患者所患疾病可能危及生命，就叫病危。 是否为疑难病例 1.是 2.否
接 ，无转科无需填“无”！
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实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 。如：2011年6月12日入院，2011年6月15 日出院，计住院天数为3天。
门（急）诊诊断 指患者在住院前，由门（ 急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急） 诊诊断。
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主要诊断确诊日期 指明确主要诊断的具体 日期。
入院诊断 指病人住院后由主治医师首次查 房所确定的诊断。
如何填写新版住院病案首页
六安市人民医院 医务处
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病案首页是病案中信息最集中、 最重要、最核心的部分。无论是统 计报表，医院管理，医疗保险，还 是病案检索等等都需要病案首页提 供的信息。
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凡由医院信息系统自动填充的，住院病案 首页中可不填写；
所有填写项目双击后有备选项的，必须从 备选项中选择；
对于非家庭关系人员，统一使用“其他” ，并可附加说明，如：同事。
联系人不许填写本人！
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入院途径 指患者收治入院治疗的来源、经由本院
急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机 构诊治后转诊入院，或其他途径入院。
入院途径必须选择。 入院科别和出院科别要从内、外、妇、 儿科中选择。
转科科别 如果超过一次以上的转科，用“→”转
所有填写项目不能缺项，如无内容可填 “ - ”！
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医疗付费方式 分为： 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 指生育保险、工伤保 险、农民工保险等 9.其他
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健康卡号 暂时填写“ - ”。 第N次住院 指患者在本医疗机构住院诊治的 次数。一定要填写，不能缺项。
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抢救 指对具有生命危险（生命体征不平稳） 病人的抢救。每一次抢救都要有特别记录和病 程记录（包括抢救起始时间、抢救经过及参加 人员名字职称）。
1.抢救成功 通过抢救使危及生命体征或严重 致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病 情平稳达24小时以上。
2.经过抢救，病情平稳24小时以上，再次出现 危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。
• 2.产科有分娩的结局，必须填写Z37._。
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• 1.主要诊断以S，T字母为首的ICD-10编码的，必须填写损伤、中毒的外部原 因；
• 2.主要诊断以C，D字母为首即（C00-D48） ICD-10编码，必须填写配套病 理诊断编码（以M字母为首的编码即肿瘤形态学编码）；
• 3.恶性肿瘤化疗、放疗，首次就医，选择“原发肿瘤”为主要编码； • 4.恶性肿瘤化疗、放疗者，再次就医，必须填写为“恶性肿瘤的化放学治疗”
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年龄 指患者的实足年龄，为患者出生后按 日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实 足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的， 按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示 ：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分 分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30”代表患儿实足年龄为2个月又15天.
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其他诊断：指除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并 症。
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疾病编码 指患者所患疾病的标准编码。目前
按照全国统一的ICD—10（国际疾病分 类第十版）编码标准执行。
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• 1.产科病历的主要诊断：指产科的主要并发 症或伴随疾病。其中异位妊娠，医疗性流 产，妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿 和高血压疾患，前置胎盘、胎盘早剥和产 前出血，梗阻性分娩，分娩时会阴、阴道 裂伤，产后出血，均要置前作为主要诊断 。无任何并发症时，顺产才可作为第一诊 断；
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出生地 指患者出生时所在地点。
籍贯 指患者祖居地或原籍。
身份证号 除无身份证号或因其他特殊原 因无法采集者外，住院患者入院时要如实填 写18位身份份证号。病人身份证号不能为空 ，没带身份证的可以输入18位X（英文大写） 。产科所有病案均需填正确身份证号（自 2015年5月份起所有产科病案均需网上直报） 。
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职业 共13种职业：国家分务员、专业技术人
员、职员、企业管理人员、工人、农民、学 生、现役军人、自由职业者、个体经营者、 无业人员、退（离）休人员、其他。
婚姻 指患者在住院时的婚姻状态。可分为：
1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。 病人的职业、民族和婚姻必须从选项中选
择，不可自己随意输入!
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现住址 指患者来院前近期的常住地址。 户口地址 指患者户籍登记所在地址，按户 口所在地填写。 工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单 位及地址。
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联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照《家
庭关系代码》国家标准填写。有：配偶，子 ，女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母 ，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其 他。
新生儿出生体重、新生儿入院体重
从出生到28天为新生儿期。出生日为0天 。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出 生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重：指患儿出生后第一小 时内第一次称得的重量，要求精确到10克。 新生儿入院体重：指患儿入院时称得的 重量，要求精确到10克。
，编码为Z51.—； • 5.恶性肿瘤因患严重并发症再次就诊，选择“并发症”为主要编码; • 6.手术编码、手术级别、及切口愈合等级必须填写； • 7.恶性肿瘤患者在化疗期间死亡，选择“原发部位肿瘤”为主要编码； • 8. 死亡病历的主要诊断不能为Z编码，也不能为疾病的终末情况。如恶性肿医师根据患者
所做的各项检查、治疗、转归以及门急 诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分 析得出的最终诊断。
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主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危 害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长 的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进 行治疗的疾病；
产科的主要诊断指产科的主要并发症或 伴随疾病。