脑梗塞的分型分期治疗
临床的病理基础
缺 血 脑神经细胞损害 脑血管微循环损害 水 变 坏 肿 性 死
血 容 量 减 少 脑能量代谢障碍
神经传递 系统代谢 紊乱
神经网络 系统机能 障碍
脑功能障 碍的症状、 碍的症状、 体征
立 论 依 据
一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：高血压、动脉硬化、 多种病因：高血压、动脉硬化、心 脏病、糖尿病、 脏病、糖尿病、动脉炎 ┄ 不同发病机制：栓塞、血栓形成、 不同发病机制：栓塞、血栓形成、 低血压 ┄ 众多临床征象组合的综合征： 众多临床征象组合的综合征：受累 血管及梗塞的部位、 大小、 血管及梗塞的部位 、 大小 、 侧支 循环
分型（ ● LSR分型（瑞士洛桑卒中登记） 分型 瑞士洛桑卒中登记） 大动脉粥样硬化（ ▲ 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动 或闭塞） 脉的狭窄 ＞ 50%或闭塞） 或闭塞 心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、 ▲ 心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、 心房纤颤、心梗、病窦综合征等） 心房纤颤、心梗、病窦综合征等） 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） ▲ 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、 ▲ 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血 液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） 液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） ▲ 病因未能确定
OCSP分型
依据临床表现迅速 分型， 分型，提示受累血管及 梗塞灶的大小和部位
完全前循环梗塞（ ● 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征， ） 表现为三联征， 即完全大脑中动脉综合征的表现
大脑较高级神经活动障碍（ 意识障碍、 ▲ 大脑较高级神经活动障碍 （ 意识障碍 、 失语、失算、空间定向力障碍等） 失语、失算、空间定向力障碍等） ▲ 同向偏盲 对侧偏身的运动和/或感觉障碍 ▲ 对侧偏身的运动和 或感觉障碍 多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸 近段主干， 多为 近段主干 段 → 大片梗塞
腔隙性梗塞（ ● 腔隙性梗塞 （ LACI） ： 表现为腔隙综合征 ， ） 表现为腔隙综合征， 主要有： 主要有：
▲ ▲ ▲ ▲ 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） ） 单纯感觉卒中（ 单纯感觉卒中（PSS） ） 感觉运动卒中（ 感觉运动卒中（SMS） ） 共济失调性偏瘫（ 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）： ） 共济失调-脚轻瘫综合征 构音障碍-手笨拙 脚轻瘫综合征、 共济失调 脚轻瘫综合征 、 构音障碍 手笨拙 综合征
脑梗塞的分期： ● 脑梗塞的分期 ： 缺血性脑损 害的病理生理及生化改变呈 一个动态发展过程， 一个动态发展过程 ， 典型的 脑梗塞在临床上基本可分几 个阶段，即急性期（ 个月 个月） 个阶段，即急性期（1个月）， 恢复期（ 个月） 恢复期（2~6个月），后遗症 个月 个月后） 期（6个月后） 个月后
分型治疗
1. 2. 3. 4. 5.
在治疗实施中， 在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的 全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点： 全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点： 大梗塞（ 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压， 的 ） 抗脑水肿降低颅内压， 在时间窗（ ～ 小时 内符合条件者可紧急溶栓。 小时） 在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓。 中梗塞（ 中梗塞（PACI、较重的 、较重的POCI）：时间窗内的溶 ） 栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 小梗塞（较局限的PACI、较轻的 小梗塞（较局限的 、较轻的POCI）：缓和 ） 的改善脑血循环。 的改善脑血循环。 腔隙性梗塞：改善脑血循环。 腔隙性梗塞：改善脑血循环。 多发性梗塞：按轻重情况， 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞 的治疗方案。 的治疗方案。
后循环梗塞（ ●后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎 ） 基动脉综合征 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（ ▲ 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交 叉） ▲ 双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍， ▲ 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或 视野缺损 大小不等的脑干、 椎基动脉及其分支 → 大小不等的脑干、小脑 梗塞
目 前 正 研 究 用 MRA 或 DWI / PWI-MR、 DSA、 SPECT及 TCD等 、 、 及 等 检查来协助确定， 但由于设备、 检查来协助确定 ， 但由于设备 、 技 人力、 经济等条件限制， 术 、 人力 、 经济等条件限制 ， 这些 方法难以推广应用。 方法难以推广应用 。 从临床实际出 我们建议采用OSCP分型和结 发 ， 我们建议采用 分型和结 构性影像CT分型 分型。 构性影像 分型。
主要影响因素：缺血速度、 主要影响因素：缺血速度、耐受性
病理生理
能量代谢衰竭 钙超载 兴奋性氨基酸及NO毒性 兴奋性氨基酸及 毒性 自由基损伤 酶障碍
阶段性、相互关系、 阶段性、相互关系、平衡调节
主次转换、相互影响
闭
缺血性损害
塞
再通 复流
复 常 再灌流损伤
主次转换、相互影响
缺
血
水 肿 坏 死
占位效应
影响CSF循环 循环 影响
颅 内 高 压
主次转换、相互影响
水 肿 细胞 内 细胞 外
阶段性、相关性、 阶段性、相关性、各环节的主要作用因素 代 偿 失 衡 损害 复常
微小血管障碍
病灶周边血管通透性增加 内皮细胞损害 血管壁破坏 微血栓或栓子 血管床减少 侧支循环及自动调节障碍
部位、范围、程度、 部位、范围、程度、影响因素
3. 未行或不溶栓者，应依临床病 未行或不溶栓者， 理情况， 理情况，还可酌情选用影响血 压及血容量少， 压及血容量少，作用缓和的改 善脑血循环的治疗，如丹参、 善脑血循环的治疗，如丹参、 川芎嗪、三七或银杏叶制剂、 川芎嗪、三七或银杏叶制剂、 钙离子拮抗剂（尼莫地平、 钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟 桂嗪，肉桂嗪） 桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋 糖酐等。 糖酐等。
1. 3 ～６小时内符合条件者， 小时内符合条件者， 可用尿激酶、 等溶栓。 可用尿激酶、tPA等溶栓。 等溶栓 2. 不适于溶栓治疗者，依病情 不适于溶栓治疗者， 病因可酌情应用降纤（ 病因可酌情应用降纤（克栓 降纤酶） 抗凝（ 酶、降纤酶）、抗凝（低分 子肝素） 子肝素）或抗血小板制剂等 治疗。 治疗。
部分前循环梗塞（ ● 部分前循环梗塞（PACI）：有以上 ） 三联征两个， 三联征两个 ， 或只有高级活动障碍 或感觉运动缺损， 或感觉运动缺损，较TACI局限 局限
受累血管： MCA 近段主干 近段主干， 受累血管 ： ① MCA近段主干 ， 皮质 侧支循环良好； ② MCA 侧支循环良好 ； 远段主干、 各级分支， 远段主干 、 各级分支 ， 及分支。 或ACA及分支。 及分支 剖
缺 血 脑血管损害 脑细胞损害 水 变 坏 肿 性 死
周边： 周边：半暗带 梗 塞 灶 中心： 中心：坏死区
可逆性损害
正常
不可逆性损害
不同时期的主要病变
缺血3小时：线粒体肿胀、 缺血 小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿 小时 缺血6~12小时：细胞结构的破坏 小时： 缺血 小时 缺血1~2日：局部水肿 缺血 日 缺血3日 缺血 日：点状出血 缺血1周 缺血 周：中心坏死 缺血3周 缺血 周：中央液化
4. 改善脑营养代谢的药物或 脑保护剂，如能量制剂 （ ATP、 辅酶 ） 、 维生 、 辅酶A） 素 （ C、 E） 、 辅酶 10 、 、 ） 辅酶Q 硫酸镁、胞二磷胆碱、 硫酸镁、胞二磷胆碱、地 塞米松、甘露醇等。 塞米松、甘露醇等。
5. 抗脑水肿降低颅内压 ， 抗脑水肿降低颅内压， 重症患者可提早（ 小 重症患者可提早 （ 24小 应用甘露醇、速尿、 时 ） 应用甘露醇 、 速尿 、 甘油果糖、地塞米松等， 甘油果糖 、 地塞米松等 ， 伴脑疝危象， 宜手术减 伴脑疝危象 ， 压。
差 别 患病与否 靶器官（ 靶器官（心、脑、肾） 临床征象、 临床征象、合并症 疗效
治 疗
目 标
减轻 → 消除梗塞灶， 消除梗塞灶， 恢复正常功能
主要方向
改善脑循环： 改善脑循环 ： 去除病因或主要 病理环节 → 恢复血流 → 正常 代谢 减轻病理损害： 脑保护（ 减轻病理损害 ： 脑保护 （ 微循 脑细胞） 环、脑细胞）
大多是基底节或桥脑的小穿通支 → 小腔隙灶
CT分型
按解剖部位分为大脑梗塞、 按解剖部位分为大脑梗塞 、 小脑梗塞及 脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为： 脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为： 大梗塞：超过一个脑叶， 以上。 1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 以上 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。 中梗塞：小于一个脑叶， 。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 小梗塞： 。 4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。 腔隙梗塞： 以下。 以下 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。
脑梗塞分类
（据发生的主要病因及机制） ● 动脉血栓性脑梗塞 ● 心源性脑梗塞 ● 腔隙性脑梗塞 ● 其他原因的脑梗塞
脑梗塞分型
美国分型：疾病分类（ ● 美国分型：疾病分类（Ⅲ）中脑梗塞分型 发病机制：血栓形成、栓塞、 ▲ 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、 ▲ 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、 其他 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、 ▲ 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大 脑前动脉、 椎动脉、 基底动脉、 脑前动脉 、 椎动脉 、 基底动脉 、 大脑后 动脉
实施原则
维持基本生命系统（血压、 维持基本生命系统（血压、心、 呼吸、血液、 电解质等） 呼吸、血液、肾、电解质等）的 稳定：排除干扰因素， 稳定：排除干扰因素，防治合并 症 序贯性处理： 序贯性处理：脑部病变的动态过 阶段性变化、 程、阶段性变化、主要损害环节
重要性和意义