出院患者随访记录表
一、基本信息
患者姓名性别年龄住院号
是否同意出院后由责任护士进行随访患者联系电话
主管医生责任护士
入院时间出院时间
手术日期手术名称
出院诊断
出院指导内容
随访计划（随访计划应根据患者的病情、医嘱及患者需求等制定）
□1周 □2周 □3周 □1个月 □3个月 □6个月 □1年 □其他
随访方式：□电话 □短信 □电子邮件
以上内容出院时填写
二、随访记录
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
心理状态（好、可
疑抑郁、抑郁等）
及指导
病情锻炼情况
指导内容
生活方式指导（吸
烟、运动、饮食、
用药等）
对我院的满意度
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差
对我院意见和建议
下次随访事项
下次随访时间
下次随访重点
注：1、此表由医师和护理人员共同完成
2、第1次随访医师必须是副主任医师或主任医师