医患协议书

甲方：

地址：联系电话：

乙方：性别：年龄身份证号码：

住址：联系电话：

与患者关系：

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

甲乙双方就患者（身份证号码：），于年月日至年月日因诊断在住院治疗（门诊治疗）期间，乙方认为甲方造成了医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性补偿乙方人民币元，并全部减免乙方所欠医疗费用。

二、根据本协议向乙方一次性支付全部补偿费用，乙方收到甲方给予补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。

三、乙方承诺本协议生效后，自收到甲方所给付的人民币补偿款之后，乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任。

五、本协议一式贰份，甲、乙双方各持一份。

六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。

甲方：（盖章）：乙方（签字）：

年月日