（1）丁基苯酞是近年国内开发的Ⅰ类新药，主要作用机制为改善脑缺血区的 微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流 [47-49]。几项评价急性脑梗 死患者口服丁基苯酞的多中心随机、双盲、安慰剂对照试验 [50-52]显示：丁基 苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。一 项双盲双模拟随机对照试验对丁基苯酞注射液和其胶囊序贯治疗组与奥扎格雷 和阿司匹林先后治疗组进行比较，结果提示丁基苯酞组功能结局优于对照组， 无严重不良反应[53] （2）人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是今年国内开发的另一个Ⅰ类新药，具有 改善脑动脉循环的作用 [54-56]。一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原 酶的多中心、双盲、安慰剂对照实验[50]显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结 局较安慰剂组明显改善并安全。 推荐意见：在临床工作中，依据随机对照试验结果，个体化应用丁基苯酞、 人尿激肽原酶（Ⅱ级推荐，B级证据）。


抗血小板—推荐意见

1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发 病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（I级推荐，A级证据）。 急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日）

2 ）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓 24h 后开始使用 （I级推荐，B级证据）
3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究 （IIb,C） 颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的


血管内介入治疗—推荐意见

1）静脉溶栓是血管再通的首选方法（I级推荐，A级证据）。静脉溶栓或 血管内治疗都应尽可能减少时间延误（I级推荐，B级证据）。 2）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患 者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（I级推荐，B级证 据） 3）由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过 严格的选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病 24h内 使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（III级推荐，C级证据）
心源性卒中的抗凝问题

是否抗凝？急性期多数情况不推荐，二级预防可用 何时开始抗凝？ 心源性脑栓塞抗开始凝时机的问题尚无定论

在TIA或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗
但神经影像学显示大面积梗死（例如超过MCA供血区1/3面积）的严 重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如4周），决策应个体化
其它改善脑血循环药物
其它改善脑血循环药物

丁基苯酞：一些多中心堆积、双盲、安慰剂对照试验显示 改善神经功能缺损；
序贯治疗减少残障，无严重不良反应；

人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验 提示改善功能结局

推荐：根据对照试验证据个体化使用（II级推荐，B级证据）
恩必普经循证医学证明安全、有效
Meta分析结果显示： 恩必普能有效改善急性缺血性卒中患者神 经功能的缺损,促进神经功能恢复； 恩必普不良反应轻微，未发现严重不良反 应，临床应用安全。




哪些少数特殊患者可考虑抗凝治疗？


没有发现早期抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处
尽管缺乏证据，但一些专家意见认为可在经过选择的患者中应用，如： 心源性栓塞再栓塞风险很高 动脉夹层 重度动脉闭塞患者手术前
ESO guidenline .Cerebrovasc Dis 2008;25:457-507 其它：人工瓣膜等
A2组：恩必普注射液+阿司匹林片
治疗90天后，恩必普序贯治疗组mRS 0-1分所占比例高 于其他组且差异有统计学意义。
治疗后90天A1组、A2组和B组mRS A2组和B组之间差异无统计学意义（P=0.435），但A2组mRS
0-1级所占比例差异有统计学意义（P=0.004）； 0-1级所占百分比高于B组。 Chinese Medical Journal 2013;126 (18)


血管内介入治疗—推荐意见

4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血 管再通有效（II级推荐，B级证据），但临床效果还需要更多随机对照 试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（II 级推荐，C级证据）。
5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械 取栓（发病8h内）可能是合理的（II级推荐，B级证据） 6）紧急动脉支架和血管成形术的获益尚未证实，应限于临床试验的环 境下使用（III级实验，C级证据）。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014版解读
指南内容提纲
前言
（ 指南修订 方法与原则） 1）院前处理：尽量减少时间延误 2）急诊室诊断及处理：尽快做CT， 溶栓准备 3）卒中单元 4）急性期诊断与治疗（住院期间）
一.评估和诊断 二.一般处理 三.特异性治疗 四.并发症处理 五.早期康复 六.早期开始二级预防
率增加抵消
—心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死、进展性卒中等 特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效

当前欧、美指南：不推荐早期使用
抗凝—推荐意见

1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治 疗（I级推荐，A级证据）
2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险 /效益比后慎重选择 （IV级推荐，D级证据） 3 ）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在 24h 后使用抗凝剂 （I级推荐，B级证据） 4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（II，B） 5）凝血酶抑制剂进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（II，B）


急性期治疗——一般处理
血压
1） 准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压 <100mmHg 2） 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧 张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩 压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全、主 动脉夹层、高血压脑病、可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化， 必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血 压急剧下降 3） 卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症， 可与起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治 疗 4） 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升 压措施
恩必普软胶囊&注射液简明处方资料
【通用名】丁苯酞软胶囊 【通用名】 丁苯酞氯化钠注射液 【性 状】本品为无色的澄明液体 【适应症】急性缺血性脑卒中患者 神经功能缺损的改善 【规 格】100ml:丁苯酞25mg与氯 化钠0.9g 【用法用量】静脉滴注，每日2次， 每次100ml，每次滴注时间不少于 50分钟，两次用药时间间隔不少于 6小时，疗程14天。 输注本品时仅允许使用PE或聚丙 烯弹性体输液器。 【性 状】本品为软胶囊，内容物 为淡黄色或黄色油状液体 【适应症】用于治疗轻、中度急性 缺血性脑卒中 【规 格】0.1g 【用法用量】空腹口服，一次两粒 （ 0.2g ），一日三次，二十天 为一疗程，或遵医嘱。
3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（III 级推荐，C级证据） 4）轻型卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南


急性期患者可以使用抗凝药物吗？

Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者，结果显 示：
—抗凝药治疗不能降低随访期末病死率
—随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 —抗凝治疗能降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血
使用方法主要看推荐强度，来自据等级等供参考 例：不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中 患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150~300mg/日 （I级推荐，A级证据）
急性脑梗死诊断与评估
急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版） 1.急性起病； 2.局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损； 3.症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时），症状体 征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）； 4.排除其他疾病； 5.脑CT或MRI排除脑出血。 溶栓：应参照适应症，禁忌症选择患者 脑CT或MRI有责任梗死病灶时： 确诊的（definite）， 脑CT或MRI无责任梗死病灶时： 可能的（possible）。 做临床研究可纳入确诊的、或可能的患者。
静脉溶栓—禁忌症（3h内）

9.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L或其它情况； 10.48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）； 11.已口服抗凝剂者，INR>1.7或PT>15秒；

12.目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检 查异常（ APTT ， INR ，血小板数， ECT ， TT ，或恰当的 Xa活性测定 等）；
诊断流程（五步）

第一步，是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除 出血性脑卒中 第三步，卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS、或SSS量 表评分判断 第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症 第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、 脑病变、和血管病变等检查资料确定病因（住院期间完成）
1.年龄>80岁 2.严重脑梗死，NIHSS>25 3.口服抗凝剂，不考虑INR值 4.糖尿病+缺血性卒中史 其它同3h内

特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）

80岁以上：3h内可以，3-4.5h相对禁忌 轻型、快速恢复：需要进一步研究

重症（NIHSS>25,CT低密度>1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌， 可考虑动脉溶栓
急性期治疗——一般处理
高血糖