• 伴随症状：发热、偏瘫、抽搐、精神异 常等
• 昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程 中逐渐发生的，有无其他疾病史。
• 有否损伤或其他意外事故 • 有否服用或接触毒物，或特殊服药史 • 既往病史及家族史。
昏迷的物理诊断
• 生命体征检查 • 全身体检 • 实验室检查 • 辅助检查
昏迷的鉴别诊断
脑死亡 昏迷
• 格拉斯哥昏迷记分法：
•
睁眼、语言与运动反应这三个检查项目，是
“格拉斯哥昏迷记分法”的全部组成部分。最高
评分有15分，评分在8分以下则判断为昏迷，预后
差，低于4分，少有存活
• “格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断 昏迷程度的标准方法，在全世界得到广泛的应用 。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷 程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在 急救中可以不用格拉斯哥评分
– 心血管疾病：如严重休克、阵发性心动过速、 病态窦房结综合征、室颤、心脏停搏等引起的 急性心源性脑缺血综合征
– 物理性损害：中暑、过低温、淹溺、高山病等
二.昏迷病史诊断
• 了解昏迷发生的原因、诱因 • 确定昏迷前患者的状态 • 划定该患者昏迷的原发疾病范围 • 排除功能性疾病
接诊问诊要点：
• 昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时 间
昏迷分级
觉醒状态障碍
• 嗜睡
是最轻的意识障碍，主要表现为病理性持续睡 眠状态。可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提 问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入 睡。
• 昏睡
指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状 态。仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉 醒。对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺 激又很快陷入昏睡。
去皮质综合症
为意识丧失，而睡眠和觉醒周期存在的一种意 识障碍。病人能无意识的睁眼、闭眼或转动眼 球，但是眼球不能够随光线或物体刺激产生有 意识的反应，貌似清醒但对外界刺激无反应。 大小便失禁。四肢肌张力增高、双侧锥体束征 阳性。缺乏情感反应。多见于缺氧性脑病，脑 炎，CO中毒，严重颅脑外伤。可存活数年。
昏迷的诊断及鉴别诊断
概念
昏迷：是指由于各种病因导致的高级神 经中枢结构与功能活动（意识、感觉 和运动）受损，所引起的 严重意识障 碍。
机制
• 意识是机体对自身和周围环境的感知及理解的能 力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来； 或是中枢神经系统（CNS）对内外环境的刺激所 做出的应答反应的能力。
• 昏迷
• 严重的意识障碍。患者对自身及周围环境 不能认识，对外界刺激反应很差或无反应， 无睁眼运动，无自发性语言运动，罕见自 发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消 失，生命体征稳定或不稳定。
• 浅昏迷
– 意识丧失，压迫眶上缘或挤捏肢体皮 肤可有痛苦表情或躲避反应
– 较少的无意识自发动作 – 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、
植物状态
觉醒
无 无 存在
感知
无 无 无
睡眠觉 醒周期
• 脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮 层损害均可引起意识障碍。
病
一、颅内 身性） 1.脑血管病 与代谢障碍 2.颅内占位 染 3.颅内感染 毒
4.颅脑损伤 病
因
二、颅外（全 1、内分泌 2、重症感 3、急性中
4.心血管
意识障碍
• 临床根据程度不同将意识障碍分为：
昏迷 昏睡 谵妄 意识模糊

昏迷程度评判
• 包括： – 觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网 状激动系统的功能。 – 意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、 定向、情感、言语、行为反应等。
机制
• 影响意识最重要结构是 脑干网状激活系统。
• 其次是中枢整合机构 （双侧大脑皮层） – 这是意识“内容”产 生的部位。
机制
• 昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状 态。
• 植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存） – ①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 – ②保存自主呼吸和血压 – ③存在睡眠-觉醒周期 – ④不能理解或表达语言 – ⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼 – ⑥可有无目的性眼球跟随活动 – ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存
• 持续性植物状态：≥1月
诊断要点：
• 是否昏迷 • 昏迷的类型 • 昏迷的原因
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2020/12/17
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一.昏迷的病因诊断
• 结构性损害
– 通常是由于颅内压升高或弥漫性血管损 伤导致双侧大脑半球弥漫性损伤，或者 是脑干网状激活系统处病变或者该结构 移位造成
• 代谢性或理化性因素
– 内源性或外源性毒素侵及双侧大脑半球， 造成大脑功能紊乱
• 理化因素或代谢性昏迷（局灶性神经定位 体征及脑膜刺激征阴性）
– 急性感染性疾病：如大叶性肺炎、急性中毒性 痢疾、伤寒、脑型疟疾等。
– 内分泌及代谢异常性疾病：如低血糖反应、糖 尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、尿毒症、肝性 脑病、肺性脑病、低镁性假性昏迷、胰性脑病 等。
– 外源性中毒：如CO中毒、酒精中毒、有机磷 中毒、药物中毒、食物中毒等
吞咽反射等消失，病理征阳性或消失 – 生命体征不稳定
• 脑死亡（brain death）
• 近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷的范 畴，称之为过度昏迷。
– 是一种不可逆的脑损伤，表现为全脑功能丧失， 神经系统已不再能维持机体环境的稳定性。
– 国内诊断标准（草案）：①深度昏迷，对任何 刺激无反应；②自主呼吸停止；③脑干反射全 部或大部分消失；④阿托品试验阴性；⑤ EEG呈等电位；⑥其它：TCD示颅内血流停 滞等。
• 结构性昏迷（局灶性神经定位体征及脑 膜刺激征阳性）
– 脑血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑 梗死、脑血栓形成、高血压脑病等
– 颅脑外伤：颅内血肿、脑挫伤、弥漫性轴索 损伤、脑震荡、穿通性颅脑损伤等
– 炎症性病变：脑实质及脑膜的病毒、细菌、 真菌和寄生虫感染等
– 占位性病变：颅内肿瘤、脑脓肿等
吞咽反射等存在 – 生命体征稳定
• 中昏迷
较浅昏迷重。表现为对疼痛刺激无反应， 四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、 瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等 尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病 理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。
• 深昏迷
– 对外界任何刺激无反应 – 自发动作完全消失 – 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、