Q3.溶栓后症状有所缓解再次加重？
• 早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）。 关于END的定义尚无统一标准，目前大部分研究倾向于使用静脉 溶栓后24h内NIHSS评分较入院时增加≥4分或死亡作为溶栓后 END的定义。 • END的出现受多种因素影响，如治疗时间窗的长短、出血并发症、 个体的差异，溶栓前患者的血糖、血压水平、年龄、房颤、卒中 史等。其他机制包括水肿、低氧、低血压、癫痫发作或者新梗死。 掌握静脉溶栓后症状加重的病因及处理，对预防END发生发展及 有效治疗均具有重要意义。
Q1.一定是CI吗？ 此患者表现为头晕、言语不利、走路不稳，症状迅速加重，虽经积极溶栓、抗栓治疗，病清仍持 续加重。并且是四肢活动障碍，有眼动障碍、构音不能等颅神经麻痹，呼吸受累，后病理征不肯定。 需考虑格林巴利综合征或高颈段脊髓病变的问题。 Q2.如果是CI，定位考虑？ 患者早期头晕，后期进展构音不清、意识障碍、四肢瘫痪、双眼眼球活动受限伴眼震、伸舌不能。 考虑累及双侧锥体束、双侧内侧纵束、双侧舌下神经。 患者病情加重后双眼凝视瘫痪肢体侧，推测病变可能波及脑干的侧视中枢。
• 患者李某，男性，50岁，主因发现头晕、言语不利、走路不稳4.5小时入院。患者入院前6小时尚未入 睡，入院前4.5小时睡眠醒后发现头晕，视物不清，时有复视。言语不利，吐字不清，理解及表达能
力正常。双侧面部、双侧上肢麻木，右侧肢体活动笨拙，能抬举，不能站立，行走。症状持续，无饮
水呛咳及吞咽困难。 • 查体：BP 205/125mmHg, 意识清，言语不利，双侧瞳孔3mm,对光反射灵敏，双眼球内收外展均受
延 髓 梗 死 Medullary infarction
Case 1
• M，45Y • 主因头晕、构音不清、走路不稳就诊于我院急诊。
• 患者1天前做饭时出现头晕，构音不清，声音嘶哑，进食缓慢、呛咳。 走路不稳，向左侧倾斜，左手持物不稳。恶心、呕吐数次，无呕血。
• 查体：BP 181/91mmHg,神清 构音不清，声音略嘶哑，左侧眼裂小， 瞳孔 左：右=3:3.5mm, 双眼球各方向活动到位，无眼震，悬雍垂右 偏，软腭上抬无力，咽反射消失，四肢肌力V级，左侧指鼻试验、跟 膝胫试验欠准确。双侧痛觉对称，双侧巴氏征阴性。
延髓梗死特点
• 发病率偏低、但发病急、进展快，病情重、呼吸易受累 • 发病24小时内，头CT干扰大，1/3的患者DWI未显影，容易漏诊 • 延髓背外侧发病率较其它位置高，后循环血管病变容易累及椎动 脉和小脑后下动脉，其中椎动脉V1段狭窄发生率最高，闭塞次之。 • 延髓梗死不同部位与其直接供血血管病变相关。各部位相关血管 病变的性质均以狭窄为主，闭塞次之，说明各部位梗死灶发病机 制以低灌注为主，治疗更要重视提高灌注压。 • 具体治疗根据病因个体化治疗。
• 头颅CT：未见异常。
解剖模式图&影像学
延髓梗死常见综合征
CASE 1
构音不清，声音嘶哑，悬雍垂右偏， 软腭上抬无力，咽反射消失 左侧眼裂小，瞳孔左：右 =3:3.5mm 头晕、左侧肢体共济失调

左侧疑核、舌咽和迷走神经 左侧交感神经纤维 左侧前庭小脑及其联系纤维 综合定位于延髓背外侧可能
限，双眼左右视均见方向可变眼震，右侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V-级，右侧
指鼻试验、双侧跟膝胫试验不准确，双侧肢体痛觉对称，右侧巴氏征阳性。 • 既往高血压、糖尿病史，脑梗死病史，无后遗症。
• 头颅CT：双侧基底节、顶叶脑梗死及脑软化灶。
• 急诊给予静脉溶栓治疗后，症状改善不明显
• 考虑后循环梗死，拟桥接动脉取栓，行头颈CTA检查：左侧椎动脉颅内段末端闭塞，基底动脉未见确 切异常 • 于夜间右侧肢体活动障碍逐渐加重，病情仍持续进展，出现左侧肢体活动障碍，构音不清，进食困难。 • 查体：嗜睡状态，双眼球向右侧凝视麻痹，咽反射消失，伸舌不能，左上肢肌力IV级，左下肢肌力II 级，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征未引出，左侧巴氏阴性。患者病情逐渐进展，呼吸费力，予气管 插管后通气改善。急诊行脑血管造影检查，未见基底动脉病变，无急诊介入取栓指征。
END常见原因
• 颅内出血 • 血管内再闭塞
• 过度灌注脑水肿：血管再通后过度灌注导致的血管源性脑水肿，可出现相应的颅内压增高症状和癫痫。
• 栓子崩解 • 大血管病变 • 再栓塞
• 早期癫痫发作
• 侧支循环差 • 低灌注，栓子清除能力下降 • 梗死部位 • 原发卒中进展
Q4.推测病因和责任血管
• 若考虑为左侧延髓病灶，左椎远端闭塞 • 主动脉弓的穿通溃疡？ • 动脉血栓？ • 低灌注，血压波动，敏感？
小结
• 脑干定位——上 中 下、前 中 后 • 根据定位诊断，结合患者的病史和辅助检查结果，考虑患者的定 性诊断 • 若考虑为脑血管病，进一步分析责任血管、病因分型、针对不同 的病因制定不同的治疗方案、以及对于疾病转归的一个预判
延髓内侧梗死及其综合征
• 延髓内侧梗死（MMI）最先由 Spiller 于 1908 年报道的，
此患者有一侧椎动脉 颅内段远端闭塞，推 测患者脊髓前动脉发 自单侧椎动脉可能， 侧枝循环差，导致病 变发生
Case 3 本次病例
Q1.瘫痪侧和Horner侧为同 侧，如何考虑? 在院期间突发急性脑血管 病事件，剧烈头晕、恶心、 呕吐、眼震、呛咳、感觉 查体不合作，左侧不全的 Horner，后期病情进展 出现左侧肢体无力加重、 顽固性呃逆、2型呼衰
老年男性，头晕入院，既 往高血压、糖尿病、脑梗 死病史，入院检查发现多 支血管狭窄、闭塞。（左 椎优势侧远端闭塞）
Q2.2型呼衰的原因？
给予抗血小板、强化降脂、 扩容提高灌注治疗，头晕 症状缓解
Q3.溶栓后症状有所缓解再 次加重？
Q4.推测病因和责任血管
Q1.瘫痪侧和 Horner侧为同侧？
• 不全的延髓背外侧综合征的基 础上，同时累及交叉后的锥体 束 • Opalski综合征：临床罕见的伴 同侧肢体无力的延髓背外侧梗 死。 • 累及中下段延髓背外侧所致， 该综合征的病因多为椎动脉狭 窄或闭塞，常为动脉粥样硬化， 少见椎动脉夹层。
• 临床表现分为 4 型：
• （1）经典 Dejerine 综合征：病灶同侧舌肌瘫痪（舌下神经受 损），病灶对侧肢体中枢性瘫痪（锥体束受损），对侧肢体深感 觉障碍（内侧丘系受损），即三联征。 • （2）单纯轻偏瘫； • （3）感觉运动性卒中：对侧偏瘫、对侧深感觉障碍，无舌瘫； • （4）？
• Case 2
延髓背外侧பைடு நூலகம்合征（Wallenberg’s syndrome）？
发病三天后出现交叉性感觉障碍，左 侧面部温度觉减退，定位于左侧三叉 神经脊束核，右侧肢体温度觉减退， 定位于左侧脊髓丘脑束。
延髓背外侧综合征（Wallenberg’s syndrome）
延髓背外侧综合征的常见原因为小脑后下动脉或椎动脉血栓形 成。 对于表现典型的患者容易定位，但在临床中有好多患者由于病 变累及范围不同，会出现不典型表现，只表现为几组症状的组 合，给定位带来一定困难。 交叉性感觉障碍也只出现在1/4的患者中（偏侧感觉障碍、或 者双侧面部感觉障碍、或对侧面部感觉障碍、或双侧面部+对 侧肢体感觉障碍等），这是因为延髓背外侧存在对侧交叉过来 的脊髓丘脑束、三叉丘系以及同侧的三叉神经脊束核，所以受 累范围不同，会出现不同组合的感觉障碍。 还有的患者会出现顽固性呃逆。 延髓孤束核、疑核、迷走神经背核以及位于低位脑干和上颈髓 的延髓网状结构受损伤后，可导致患者对低氧及二氧化碳潴留 的兴奋性降低，出现突发自主呼吸停止，也可表现为在睡眠中 或安静状态下反复的呼吸困难、CO2潴留、低氧血症及呼吸暂 停，伴或不伴有意识障碍，给予机械通气后上述症状迅速改善。 所以对于延髓病变的患者要格外警惕呼吸中枢受累，加强监护， 必要时予气管插管，保证通气。
Thanks！
Q2.2型呼衰的原因？
• 延髓孤束核、疑核、迷走神经背核以及位于低位脑干和上颈髓的 延髓网状结构受损伤后，可导致患者对低氧及二氧化碳潴留的兴 奋性降低，出现突发自主呼吸停止，也可表现为在睡眠中或安静 状态下反复的呼吸困难、CO2潴留、低氧血症及呼吸暂停，伴或 不伴有意识障碍 • 头晕、呕吐——肺CT和气管镜均证实有误吸 • 混合因素 • 加强护理，注意生命体征的变化