思考2：为何怀疑福辛普利？
• 福辛普利抑制ACE活性： – ① 血管紧张素Ⅱ含量明显减少。 – ② 使肾上腺皮质分泌醛固酮减少，减少水钠潴留。 – ③肾上腺髓质释放儿茶酚胺类物质减少，降低交感神经张力。 – ④抑制激肽酶Ⅱ，缓激肽失活减慢-堆积，舒血管作用加强。
缓激肽（bradykinin） ➢ 能舒张微血管和小动脉，收缩大动脉和冠状动脉，增高血管壁的通透性，从而导致血压下降。 ➢ 也引发炎症反应如红、肿、热、痛，为最强的致痛因素之一。
既往史： 30年高血压史，服用降压药物血压控制良好；10年前有心梗史，无糖尿病史；无肝炎、结核等特殊病史。
家族史： 家族中无同样疾病患者。
诊 断： • 1、急性左心衰 • 2、高血压3级 极高危 • 3、肺部感染
• 强心利尿 – 地高辛 0.125mg po qd – 呋塞米 20mg po qd
（3）解热镇痛药： 解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱, 还可引起消化道出血。
（4）利尿降压药： 利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂 不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。
不良反应 低血糖 体位性低血压 肾、中枢神经系统毒性 水肿，高血压，诱发溃疡出血 厌食、毛发脱落、易怒激动等 静脉血栓、头痛及腹泻等 高脂血症、贫血 恶心、毛发脱落、指（趾）甲异常
老年人合理用药的基本原则 用药方案简明、提高依从性
避免不适用于老年人的药物
控制疗程及时停药
原则
需有明确的用药指证
选择适宜用药时间和剂型
重点怀疑药物过敏导致的血管神经性水肿
血管神经性水肿特点
• 三性：发作性、反复性及非凹陷性 • 临床表现：
– ①发病快，多在l-2小时内发生。可在数天内自然消退，但可以复发生。 – ②局部水肿以唇部最常见。 – ③肿胀处以水肿表现为主，可伴有麻木感，一般无痒感。 – ④一般无全身症状。 • 危险：少数病人可因发生在咽峡部而造成窒息。如不及时处理，可导致死亡
药师建议
• 停用福辛普利钠，予维生素C及氯雷他定抗过敏。 • 医嘱调整：
– 停用ACEI，暂不用ARB类药物，以美托洛尔及硝苯地平控释片控制血压（必要时可考虑使用 硝普钠）
– 给予维生素C静脉滴注、氯雷他定口服。
第3天 • 左颊肿胀消退，右侧仍有水肿，双唇肿胀基本消退。血压133/62，加用吲达帕胺。
高血压肾损
血管紧张素Ⅱ通过收缩 出球小动脉而增加肾小 球毛细血管静水压, 从 而维持了肾小球滤过率, 但同时又增加了肾小球 基底膜通透性, 导致蛋 白质的丢失, 持续的蛋 白尿又加重肾小管损害, 促进肾病的进展, 最后 出现肾功能衰竭
依那普利
依那普利是血管紧张素 转化酶抑制剂 , 可阻断肾 素-血管紧张素系统，显 著降低循环中的血管紧 张素Ⅱ，因而扩张入球 小动脉和出球小动脉， 而出球小动脉更依赖于 血管紧张素Ⅱ，因此血 液流速减慢。
控制嗜好与注意饮食
临床药师工作切入点 抗菌药物的合理使用
案例1
基本情况 • 患者男性，72岁， 因“发现血压升高30余年，反复胸闷、憋气10余年，加重1周”入院。10年前，
因受凉出现咳嗽、咳少量白痰，无发热、胸痛，无喘息，伴轻度胸闷、气短，无心悸，无双下肢水 肿，无夜间不能平卧。经治疗好转。半月前，进食后出现右肋下疼痛，为隐痛，无放散，皮肤巩膜 黄染，自觉尿量减少。一天前，喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，为进一步救治入院。
思考3：为何用药一段时间后才发生？
• 一般而言发生于用药后24-48h，多见于7日内。 • 很多例外！-个别报道：用药7年后颜面水肿/9个月后肠道水肿/停药后才发生水肿…
• “Symptoms typically present within 24–48 hours of initiation of an ACE inhibitor, but there are case reports of facial angioedema 7 years after initiation of therapy and bowel angioedema 9 months after initiation of therapy.”
不良反应 头痛、心慌、面潮红 室性心动过速 眩晕、低血压、房室传导阻滞 室性早搏 、 房室传导阻滞 、 低血钾 脱水、低血钾 心动过缓，停搏、诱发哮喘 支气管收缩、呼吸抑制 心力衰竭加重 大汗、虚脱、上消化道出血
药物 降糖药（胰岛素、格列齐特） 血管扩张药、抗高血压药、利尿药 链霉素、庆大霉素 肾上腺皮质激素 维生素 A 维生素 E 锌过量 硒过量
A
B
C
D
老年人常用药物的特点
（1）抗菌药物 ➢ 老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，给予与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓
度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。 ➢ 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的
既往史
• 高血压病史10余年，最高190/100mmHg，平时未规律服用降压药物，血压控制情况不详。 • 腔隙性脑梗塞13年，无肢体活动不灵及言语障碍等后遗症。 • 过敏史：过敏体质，对青霉素过敏，食用海鲜过敏，均表现为皮疹伴瘙痒。食用海带无过敏反应。
诊断
1.冠心病 – 急性冠脉综合征 – 冠脉支架植入术后；
案例2
基本情况
• 患者男性，62岁，因“发作性心前区疼痛1个月，加重1小时”入院。 • 患者于40天前做饭时突然出现心前区闷痛，自服用速效救心丸，症状持续近一小时仍不缓解，心电
图示ST-T改变。遂入院行冠脉造影并植入支架一枚。
• 术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物。因血压较高，使用美托洛尔、硝苯地平控释片、福辛普 利降压治疗，后因血压控制不佳服用福辛普利6天后改为缬沙坦氢氯噻嗪胶囊，其余药物不变。病 情稳定。
临床药师工作切入点 关注老年人的合理用药
老年人PK特点
对中枢神经系统药物的敏感性增高。 对抗凝血药的敏感性增高。 对利尿药、抗高血压药的敏感性增高 。 对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低。
老年人用药特点
不良反应发生率 用药个体差异大 高
用药机会、种类 较多，疗程较长
用药顺应性差 （对医嘱执行 的程度）
物能减少这类药物的吸收。 ❖ 服磺胺类药物时宜多饮水，少吃糖、果汁,它们可与磺胺类药物在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。
临床药师需要传递的信息：
1、详细询问药物过敏史,过敏性休克者,禁止使用，有过敏史者根据病情需要推荐选择可第3、4代头孢菌素。 2、说明书注明“用前应做皮试或做皮试为宜”,原液做。推荐的浓度为300-500μg/ml，注射量为0.1ml。 3、给药后留驻观察0.5～1h，以防不测。 4、做好发生过敏性休克的急救准备。 5、加强宣传,使所有医务人员和患者都明白为什么头孢菌素不必做皮试。
量就有出血的危险；
老年患者的药动学特点
药物的代谢
肝脏重量减轻，代谢分解与解毒能力明显降低； 肝药酶合成减少，酶活性降低，药物代谢速度减慢，血浆半衰期延长； 肝细胞合成白蛋白的能力降低，血浆蛋白与药物结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效力 增强。
老年患者的药动学特点
药物的排泄 • 肾脏功能变化较为突出，药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒； • 特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素，苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药等药时要慎重。
万古霉素
联合使用依那普利，因 其扩张出球小动脉的机 制，使得血液流速减慢 ，因而万古霉素在肾小 球基底膜停留时间延长 ，肾功能损害加重。
ppt宝藏 提供下载 处理结果 将依那普利换成硝苯地平控释片后，病人肌酐降至 正常。

患者的用药教育
关注抗菌药物与食物的相互作用 ❖ 服用氟喹诺酮类药物（环丙沙星）时,要少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物,因这些食
规格
100mg 75mg 50mg 25mg 30mg 10mg
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第2天-临床药师会诊
• 肿胀范围扩展至对侧面颊、口唇。 • 查体：双侧面颊部、口唇肿胀外翻，口唇潮红，其余皮肤色泽正常，局部触诊皮肤张力高，无疼
痛，有麻木感。无呼吸困难。躯干、四肢无瘙痒、水肿、皮疹，皮肤划痕试验阴性 • 病史：追问近日饮食、用药史，未见特殊 • 考虑为福辛普利钠引起的血管神经性水肿
对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、复方磺胺甲噁唑等
对于按主动转运方式吸收的药物导致吸收减少,如维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、 钙剂等
老年患者的药动学特点
药物的分布 血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强； 华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用
• 降压减慢心室率 – 依那普利 10mg po qd – 美托洛尔 25mg po bid
• 抗感染治疗 – 头孢替安 2g iv.gtt q12h – 万古霉素 0.2 iv.gtt q12h
药物治疗 血培养提示：MRSA
第3天 • 患者血肌酐由92μmol/L升高到420μmol/L。
分析原因
心血管系统临床药学工作案例分析钱妍
心内科临床药师工作切入点
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内容 心内科患者特点 临床药师工作切入点
心得体会
心内科的患者特点