私募股权投资基金

认购意向书

编号：

认购人签署本意向书，即表明具有认购私募股权投资基金（简称基金）之部分基金份额之意向。

一、本人/公司有意向认购基金的基金份额，成为该基金的投资人。认购金额为人民币（大写）（￥元）。

二、认购人基本信息

个人姓名/机构名称：

身份证号码/营业执照号码：

联系人：

联系电话：

电子邮箱：

传真：

联系地址：

三、本人/公司承诺并作出如下保证

1、本人为具有完全民事行为能力的自然人/或本公司为依法设立并有效存续的公司法人。

2、签署本认购意向书反映本人的真实意愿，或本公司已获得充分授权，且与现有法律法规或公司章程不存在冲突。

3、本人理解投资过程中可能存在的风险，承诺本次认购之资金来源合法。

4、本人/公司为自身利益认购上述基金份额，未受其他人委托、信托等为其他人代持的情形，也没有和其他人之间存在拆分权益的安排，并且不存在拆分出售或拆分转让的意图。

5、本人/公司承诺除依法需要披露的事项外，对投资事项及其涉及的所有资料负保密义务。

6、本人/公司保证所有提供的资料均真实、正确、有效。

个人认购者（签字）：

签署日期：年月日

机构认购者（盖章）：

法人代表/负责人/授权代表（签字）：

签署日期：年月日