函调证明材料信第字号
请转你处×××（父亲的姓名）为我处×××（自己的名字）写一证明材料（详见调查提纲）。

写好后请盖章，连同原件一并转回。

回信：宁夏银川市兴庆区胜利南街1160号
地址：宁夏医科大学护理学院20××级本科护理（×）班×××（自
己的名字）（如张晨）
年月日（时间填写发送至当地村支部的时间）
①（回信时盖村党支部印章）
②盖章处（党支部印章）盖在虚线中央
函调回信第字（村支部负责人填写）号
你处所要之证明材料已写好，共1页，现连同调查提纲转去，请查收。

附注：
年月日③（回信时盖村党支部印章并填写当时回信时间）
共有3处盖章的地方。