ESBL与AmpC的比较
药物类别
三代头孢 氨曲南 四代头孢 头霉素 酶抑制剂 碳青霉烯
ESBL
R R R S S S
AMPC
R R S R R S
表1 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式—葡萄球菌
葡萄球菌属药敏 抗菌药物 苯唑西林 青霉素 氨苄西林 头孢唑啉 头孢呋辛 红霉素 氯霉素 克林霉素 SMZ 磷霉素 庆大霉素 120 庆大霉素 利福平 万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 左氧氟沙星 环丙沙星 模式l
高敏菌株 青霉素结合蛋白突变 万古霉素耐药
耐药特点
耐药原因
选药
对耐酶青霉素、头孢菌素、克 林霉素、低浓度氨基糖苷天然 耐药。
全敏感 不耐药 可选青霉素类、糖 肽类及其他敏感药 物治疗，可联用高 剂量庆大加强疗效。 糖肽类可选，必要 时可加用利福平， 不能联用氨基糖苷 类药物。
青霉素类R 庆大120 R 万古霉素S （HLAR） 青霉素类R 庆大120 R 万古霉素R （VRE）
作用，即透光量与菌液浊度成反比。优点：快速，尤其适用于快速 生长的细菌，药敏试验可在3~5小时内完成
– 抗生素连续梯度法 (Etest )：适用于营养要求高、生长缓慢或需
特殊培养条件的病原菌
– 流式细胞仪
Contents
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药敏试验的目的、意义及方法 药敏试验抗菌药物选择 药敏试验的结果报告的解读 药敏试验结果对临床选药的指导意义
S
S S R S S S S S
R
R R R S S R S S
氨苄西林 R 一二三代头孢 R 四代头孢R 加酶抑制剂复合 制剂 S 头霉素类 S 碳青霉烯类S 产ESBLs
表4 肠杆菌科菌常见的药敏模式—阴沟肠杆菌
阴沟肠杆菌药敏 抗菌药物 模式1 产AMPC酶 R R R R R R R 模式2 产金属酶 R R R R R R R
全敏感 敏感菌， 不产β-内酰 胺酶 敏感菌，对广谱 青霉素、头孢菌 素、 含β-内酰胺 酶抑制剂复方制 剂及碳青霉烯类 均敏感。 可选四代头孢、 碳青霉烯类，严 重感染可联用氨 基苷类或喹诺酮 类。
青霉素S 苯唑西林S
青霉素R 苯唑西林S
产β-内酰 胺酶
对不耐酶的青霉素耐药， 如：氨苄西林、阿莫西林、 美洛西林、哌拉西林。 对头孢菌素、 加酶抑制 剂的复方制剂及碳青霉烯 类、糖肽类敏感。
青霉素R 苯唑西林R
青霉素结 合蛋白突 变
对所有β-内酰胺类抗生素 耐药，包括加酶抑制剂的 复方制剂。 对喹诺酮类、氨基糖苷类、 大环内脂类常常不敏感； 对利福平、复方SMZ可 能敏感，可辅助用药； 对万古霉素、利奈唑胺敏 感
一二三代头孢 R 加酶抑制剂复合 制剂 R 头霉素类 R 碳青霉烯类 S 四代头孢 S 一二三代头孢 R 加酶抑制剂复合 制剂 R 头霉素类 R 碳青霉烯类 R 四代头孢 R 产AMPC酶
耐药特点
耐药原因
选药
氨苄西林
氨苄西林-舒巴坦 头孢唑啉 头孢西丁 头孢呋辛 头孢他啶 头孢噻肟
具有多重耐药特点，也可产生质粒 介导的ESBLs，使耐药性更高
敏感性判定的临床意义
• 敏感（Susceptible）
– 用常规用量治疗有效 – 常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌 的MIC 5倍以上。
• 耐药（Resistance）
– 用常规用量治疗不能抑制细菌的生长 – MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓 度
敏感性判定的临床意义
• 中介 (Intermediate)
获得耐药：是由于细菌与抗生素接触后，由质粒
介导，可因不再接触抗菌药物而消失，也可由质
粒将耐药基因转移到染色体而代代相传，成为固
有耐药。
细菌耐药机制
• 细菌耐药机制主要有四种：
– 产生灭活酶：水解酶、钝化酶和修 饰酶；
– 抗菌药物作用靶位改变，包括青霉 素结合蛋白位点、DNA解旋酶、 DNA拓扑异构酶Ⅳ的改变等；
药敏试验的意义
预测抗菌治疗的效果： “敏感”治疗可能 有效；“耐药” 肯定失败； 提供选择药物依据，指导医生合理使用抗生 素； 监测分离致病菌耐药性，分析耐药菌变迁， 控制和预防耐药菌感染发生和流行。
药敏试验基本流程
鉴定
合格性检查
标本采集
细菌培养
细菌分离
药敏试验
结果判断
报告
美国CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute，临床实验室
（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解 释标准）
常用实验药物及其代表的药物
试验药物 苯唑西林 四环素 红霉素 克林霉素 可被推测的药物 耐酶青霉素、头孢菌素、-内酰胺酶抑 制剂复合药、碳青霉烯类 多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素 罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红 霉素 林可霉素
药敏试验抗菌药物的分类
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药敏试验的目的、意义及方法 药敏试验抗菌药物选择 药敏试验的结果报告的解读 药敏试验结果对临床选的常见问题
敏感性分类(CLSI)
• 敏感(susceptible，S)
• 中介(intermediate，I)
• 耐药(resistance，R) 剂量依赖性敏感(susceptible-dose dependent，SDD)

超广谱β-内酰胺酶（ESBL）：头孢曲松（噻肟）R 可以水解青霉素类和头孢菌素类结构中的β-内 酰胺环，使抗菌药物失去活性→导致耐药。主要由 肠杆菌科的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及奇异变 形杆菌产生，多数可为β内酰胺酶抑制剂（如克拉 维酸＞他唑巴坦＞舒巴坦）所抑制 。

头孢菌素酶（AMPC）：
是由染色体或质粒介导的β内酰胺酶，对绝大 多数β内酰胺抗生素耐药。在自然状态下细菌产生 此种酶的量很少，但某些细菌如阴沟肠杆菌、弗氏 枸橼酸杆菌等在β内酰胺类抗生素（尤其是头孢西 丁、亚胺培南和克拉维酸）的作用下可大量诱导 AmpC酶的产生，并且其调控基因的突变率很高，突 变后将使酶持续大量产生，对三代头孢菌素耐药但 对四代头孢菌素敏感且不被酶抑制剂所抑制。
Contents
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药敏试验的目的、意义及方法 药敏试验抗菌药物选择 药敏试验的结果报告的解读 药敏试验结果对临床选药的指导意义
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与药敏试验相关的常见问题
药敏试验的目的
• 药敏试验：对所分离的细菌进行抗菌药物 的敏感性试验。 • 目的： 使用体外试验的方法检测细菌的反 应性，为临床医生针对某一特定的临床感 染提供依据——实施个体化治疗。
-新药越来越少 -减少对人类的影响 -分级和分线 －减少抗菌药物选择性压力 -减少耐药菌株院内传播
抗菌药物的治疗性应用
•经验治疗： 因无法确定感染的微生物， 经验性治疗和目标治疗的统一 推断可能的病原体，参考本 地区药敏监测结果，故抗菌 药物必须覆盖所有可能的微 •留取标本进行微生物学检查 生物，常选用联合治疗或单 一广谱抗生素 •开始经验性抗感染治疗 •目标治疗： 确定了病原体，根据药敏试 验，选用窄谱、低毒性的抗 •目标治疗 菌药物
– 细菌膜的通透性下降，包括细菌生 物被膜的形成和通道蛋白丢失； – 细菌主动外排系统的过度表达。 • 在上述耐药机制中，第一、二种耐药 机制具有专一性，第三、四种耐药机 制不具有专一性。

β-内酰胺酶：青霉素R 水解青霉素类结构中的β-内酰胺环，使抗菌药 物失去活性→导致耐药。G+和G-菌均可产生。
细菌药敏试验及结果解读
王述蓉
泸州医学院附属医院药学部
细菌耐药现状
－PRSP、MRSA/MRSE、VRSA、VRE、CRE…
－ESBL、AMPC、金属酶… －MDR、XDR、PDR…
细菌耐药的临床对策
－寻找新的抗感染药物
－限制人以外(畜牧业)使用 －加强抗感染药物临床管理 －合理使用抗菌药物 －加强医院感染的控制
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与药敏试验相关的常见问题
药敏试验抗菌药物选择原则
• 根据临床分离的病原菌类型
• 同类同一亚类只选择1-2种抗菌药物 • 选择的药敏药物应有效、不易耐药、经济
是否能将所有的药都做药敏试验?
• 没有必要： 根据抗菌药物的等效原则和细菌耐
药表型可从已知药敏结果推测其他一些抗菌药
物的敏感性。
• 没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验
青霉素结 合蛋白突 变 产生氨基 甙钝化酶
青霉素结 VanA型：万古霉 合蛋白突 素R，替考拉宁R， 变 可选利奈唑胺 粘肽结构 VanB型：万古霉 靶位改变， 素R，替考拉宁S， 分 VanA 可选替考拉宁和利 和 VanB 奈唑胺
表3 肠杆菌科菌常见的药敏模式—大肠埃希/肺克
大肠埃希菌或克雷伯杆菌药敏 抗菌药物 模式1 模式2 耐药特点
– MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗 反应率低于敏感株
• 药物生理浓集部位有效 (尿-FQ)
• 加大用药剂量可能有效
– 缓冲区：防止操作的系统误差造成重 大结果的判定错误
敏感性判定的临床意义
剂量依赖性敏感(susceptible-dose dependent，SDD)：
1.是指依赖于患者所用剂量的菌株敏感性 报告为“SDD”时，应使用最大的允许剂量 [如更高剂量和(或 )更频繁给药]，充分覆盖“SDD”菌株，达到满意疗效。 2. “SDD”与“中介”的关系：“中介”已包括“SDD”的概念， 但并非所有的“中介”都将替换为“SDD” 3.“SDD”是抗真菌药物敏感试验中结果解读的重要分类，2014 年CLSI将其引入肠杆菌科细菌药敏试验。
全敏感
耐药原因
敏感菌， 不产β-内 酰胺酶
选药
敏感菌，对广谱青 霉素、头孢菌素、 含β-内酰胺酶抑制 剂复方制剂及碳青 霉烯类均敏感。 对不耐酶的青霉素 耐药，如：氨苄西 林、阿莫西林、美 洛西林、哌拉西林。 对头孢菌素类、 加 酶抑制剂的复方制 剂及碳青霉烯类敏 感。 对青霉素类、一二 三四代和单环类头 孢菌素耐药； 可被酶抑制剂抑制， 可选头霉素类、加 酶抑制剂的复合制 剂、碳青霉烯类， 严重感染可联用氨 基苷类或喹诺酮类。