➢ 症状性治疗－血流动力学 ➢ 顽固性水肿 ➢ 心肾综合征 ➢ 正性肌力药争论
顽固性水肿
低灌注 长期利尿剂应用
低血压
水钠潴留
利尿效果差
识别和控制液体潴留－成功关键!
顽固性水肿
大剂量利尿剂，限盐，没有限水，大量
饮水，水潴留
稀释性低钠血症
渗透性利尿－甘露醇提高血浆渗透压
甘露醇
正性肌力药
大剂量 利尿剂
顽固性心衰重新评估
➢ 诊断的准确性 ➢ 识别可逆诱因 ➢ 药物合理应用 ➢ 血流动力学评估
顽固性心衰重新评估
诊断的准确性
？ 心力衰竭 ？ 收缩性、舒张性 ？ 慢性心衰、顽固性心衰
顽固性心力衰竭评估
尽管合理的药物治疗， 病人仍在休息或轻微活 动中出现症状或症状恶 化（心功能III-IV 、 LVEF<25%)。
顽固性心衰重新评估
识别可逆的诱因
缺血（50-70%）
感染
心律失常
精神或体力负荷增加 肺栓塞
未控制的高血压
高动力状态 饮食 药物 机械性损伤
顽固性心衰重新评估
药物合理应用
➢ 剂量和用法 ➢ 负性肌力药 ➢ 药物之间相互作用 ➢ 病人顺从性
顽固性心衰重新评估
快速评估血流动力学异常 充盈压高低与灌注
ACEI 利尿剂 地高辛 β受体阻滞剂 硝酸酯类药 螺内酯
ACEI β受体阻滞剂 螺内酯*
顽固性心衰的治疗
➢ 症状性治疗－血流动力学 ➢ 顽固性水肿 ➢ 心肾综合征 ➢ 正性肌力药争论
症状性治疗－血流动力学
降低充盈压 改善组织灌注
“临床严重性” 分类法
无（暖）
低灌注
有（冷） 、
无（干）、
有（湿）
Cause of Death
All Causes CVD
CHD CHF Stroke
Deaths/100000 Pop 1972-2002 Percent 1972 2002 Difference Change
1214.8 846.8 -368.0 -30.3
695.4 318.7 -376.7 -54.2
生依赖或快速耐药
➢ 左室辅助泵
症状性ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗－血流动力学
顽固性心衰ACEI应用
➢ 能耐受最好用药，小剂量ACEI开始 ➢ 10-30%不能耐受ACEI：低血压、肾功
能不全 ➢ Cr >3.0mg/dl时禁用，Cr>2.0mg/dl
时减量 ➢ 和速尿合用注意监测肾功能 ➢ 建议肼苯哒嗪＋硝酸酯类
顽固性心衰的治疗
III 15-25%/年死亡率 IV 30-50%/年死亡率
➢ LVEF<25% LVEDD<70mm 40%/2年死亡率 LVEDD>85mm 80%/2年死亡率
面临巨大的挑战！
高死亡率！
高发
病率！
高医疗
费用！
高住院率！
顽固性心力衰竭的处理
➢心力衰竭流行病学 ➢ 顽固固性性心心衰衰的的重重新新评评估估 ➢顽固性心衰的治疗
顽固性心力衰竭的处理
顽固性心力衰竭的处理
➢ 心心力力衰衰竭竭的流流行行病病学学 ➢顽固性心衰的重新评估 ➢顽固性心衰的处理
顽固性心力衰竭流行病学
面临挑战
➢ 心脏检查和治疗技术突 飞猛进发展
➢ 心血管疾病一级和二级 预防不断重视
➢ 心力衰竭发病率和死亡率
仍居高不下
Age-Adjusted Death Rates and Percent Charge for All Causes and Cardiovascular Diseases,U.S ,1992 and 2002
➢ 硝普钠－剂量滴定常需有创导管监测 ➢ 静脉用硝酸甘油剂量较大 ➢ 口服ACEI或肼苯哒嗪加硝酸酯 ➢ BP<90/60mmHg停用β阻滞剂和ACEI ➢ 静脉非洋地黄正性肌力药应用有争议
症状性治疗－血流动力学
L: Cold and Dry
➢ 临床常常稳定
➢ 症状加重，口服用药无效 ➢ 对非洋地黄类正性肌力药产
肺水肿
充血性Wet or Dry
22分分钟钟血流 动力学评估
(LVEDP升高 ) 端坐呼吸 颈静脉升高
腹水
S3 、响P2、水肿
低灌注 Cold or Warm 小的脉压 前臂和腿发凉
静息时充血？
No
Yes
嗜睡、迟顿
N0 Warm and Dry Warm and Wet
ACEI相关的症状性低 血压
445.5 170.6 -275.4 -61.7
9.3
19.5
10.2
109.7
147.3 56.3
-91.0
-61.8
Other CVD 93.3 72.3
-21.0
-22.5
Non-CVD 519.4 528.1 8.7
1.7
心力衰竭流行病学
心力衰竭流行病学
顽固性心衰病人的预后
➢ 6个月死亡率50% ➢ LVEF II 10-15%/年死亡率
100-250ml ＋西地兰0.2mg＋速尿40-200mg 100-250ml ＋多巴胺2-3 g/kg/min ＋速尿40-200mg
➢ 充盈压识别：呼吸困难、颈静脉压 升高
➢ 灌注：血压测量、脉压 脉压＝心脏指数＝SBP-DBP/SBP 心排血量＝心脏指数/体表面积
顽固性心力衰竭的处理
➢ 心力衰竭流行病学 ➢ 顽固性心衰的重新评估 ➢ 顽顽固固性性心心衰衰的的治治疗疗
顽固性心衰的治疗
治疗目的：
➢ 迅速改善临床症状 ➢ 延长病程进展 ➢ 降低死亡率
B: Wet and Warm Dry out
➢ 静脉用袢利尿剂,联合使用. ➢ 静脉硝酸甘油可以加速症状改善 ➢ 人重组脑钠肽能迅速缓解症状 ➢ 无需用正性肌力药，甚至有害
症状性治疗－血流动力学
C: Wet and Cold Warm up in order to dry out
➢ 低心排和高体循环阻力有关，单用扩血 管药可以改善临床
A
B
血钠降低
Yes Cold and Dry Cold and Wet
肾功能恶化
L
C
症状性治疗－血流动力学
➢ B: Wet and Warm 67% ➢ C: Wet and Cold 28% ➢ L: Dry and Cold 5%
1年死亡率和心脏移 植率 C组是B组的2倍
症状性治疗－血流动力学
治疗—欲达结果
临床：↓症状（气短、乏力） ↓体征 ↓体重 ↑尿量 ↑氧合
血流动力学： ↓PCWP＜18 ↑CO
耐受性：治疗中断率低 副作用发生率低
化验：电解质正常 ↓BUN/Cr ↓BNP 血糖正常
结果：↓ICU时间 ↓住院时间
↑再次住院间隔时间 ↓ 死亡率
顽固性心衰的处理
循征医学证实
改善症状
改善预后