气体交换受损 清理呼吸道无 效 焦虑 活动无耐力
措施
评价
现存护理问题
急性意识障碍 与缺氧、二氧化碳潴留有关。 皮肤完整性受损的危险 与组织水肿、病人 卧床有关 营养失调 与低钠、低蛋白有关


活动无耐力 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肺及心功能不全有关。

潜在并发症 肺性脑病 窒息 上消化道出血 药物副作用
危重患者护理查房
内容提要
病史简介
护理问题
护理诊断
护理措施
护理评价 知识链接
病史简介
床号：621床 性别：男 年龄： 41岁 姓名：李应才 诊断：1、继发性肺结核双侧涂（未）复治



右侧胸腔积液 慢性阻塞性肺疾病 二型呼吸功能衰竭 右侧胸腔积液 2、心功能IV级 心律失常 窦性心动过速 3、 电解质失衡、低钠血症
（五）病情观察和对症护理
1、观察呼吸困难情况，如呼吸频率、节律的变化。 2、观察颜面及口唇、甲床紫绀情况，发绀是缺氧 的典型表现。 3、精神神经症状，缺氧早期脑血流量增加，可出 现搏动性急性头痛，二氧化碳潴留出现兴奋症状， 烦躁，神志恍惚、白天嗜睡、夜间失眠。 4、观察用药后反应 5、及时发现肺性脑病等并发症，即使报告医生， 进行抢救。
9月3日病例资料：
入院查体： T36℃ P9118次/分 R22次/分 BP120/70mmhg， 营养中等，慢性病容，神志清楚，言语流利，对答 切题，查体合作。 阳性体征：，颜面、口唇及四肢末梢紫绀明显；眼 睑水肿、结膜充血；颈软，气管居中，颈静脉怒张 （+）；腹部彭隆，无压痛及反跳痛。 阳性检验结果：血气分析ph7.32 pco268mmhg po232mmhg na+133mmol/L cl101mmol/L 总蛋白 179.00g/L
治疗：继续氧疗（持续低流量吸氧）

扩血管药（酚妥拉明） 地塞米松10mg入壶 特布它林及布地奈德加压雾化 消炎对症治疗同前
9月6日病例资料
患者腹胀、阴囊水肿减轻，全天可间断平卧，仍咳 嗽，咳白色粘痰，带少量鲜红色血丝，有时头痛、 头晕，球结膜水肿消失，颜面紫绀、双下肢浮肿有 所减轻，仍气短，稍活动后加重。心率波动在110120次/分，血氧饱和度82-92%之间。 血气分析：ph7.38 pco282mmhg po248 mmhg cl98mmol/L so283% 入量：1980.5ml 出量：2150ml（大便1次 小便14次） 治疗同前
（二）持续低流量吸氧 氧浓度在25%~30%，氧流量1~2L/min,持续鼻导管 吸入，必要时可面早罩或呼吸机给氧。 （三）控制液体速度：呼吸兴奋药一般20-30滴，扩 血管药维持10滴左右。 （四）心里护理 患者因严重缺氧而有濒死感，紧张 和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁 监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑。
现存护理问题

清理呼吸道无效 与肺淤血呼吸道内大量泡沫痰有关 气体交换受损 与发绀及COPD急性感染有关。
自理能力缺陷 与病人呼吸困难、不能自主活动有关。 体液过多 水肿与心衰有关。

焦虑 与长期反复发作、缺乏战胜疾病的信心
护理目标

畅通气道，改善通气，保持呼吸道通畅。 改善缺氧症状。 维持水、电解质平衡 病人无褥疮的发生 减轻组织水肿 预防并发症的发生及其造成的损害 病人能掌握呼吸功能锻炼的方法 焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心 亲属能了解氧疗的方法和注意事项

9月3日病例资料
护理级别：一级
饮食：普食 治疗：氧疗、纠正呼吸衰竭
使用血管扩张剂，纠正心衰 营养支持治疗 完善入院后相关项目检查 用药：喘定 单硝酸异三梨酯

9月4日病例资料
患者下午出现嗜睡，呼之能醒，问话应答准
确，颜面、口唇、加床紫绀明显，呼吸浅快。 阳性检验结果：ph7.21 pco2106mmhg po254mmhg cl100mmol/L so284% 白蛋白 33.3 谷丙转氨酶140u/L 谷草转氨酶101u/L 尿酸558umol/L c反应蛋白25.8
护理措施
（一）一般护理 1、保持患者充分休息：休息可降低心率，减少心 肌耗氧量，从而减轻心脏负担。极度呼吸困难时可 半卧位或坐位，双腿下垂。 2、饮食：高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食， 避免刺激性食物几产气食物，少量多餐。 3、保持大便通畅 4、加强口腔及皮肤护理 避免常时间受压，正确记 录24小时出入液量，应用利尿剂注意观察水肿消长 情况。加强口腔护理，以防由于药物治疗引起菌群 失调导致口腔黏膜感染。

9月7日病例资料
患者精神、饮食好转，仍间断咳嗽，咳白色
粘痰，无血及血丝，颜面、口唇紫绀减轻， 双下肢浮肿明显消退，自诉“气短减轻”， 血氧饱和度85—96%，9：14停止心电监护， 仍持续鼻导管吸氧，停用地塞米松，加用抗 痨药（异烟肼、 吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福 平）。
护理
护理问题
诊断
目标
一般资料:
患者，李应才，男，43岁，主因“间断 咳嗽、气短3个月，加重伴腹胀，阴囊 肿大2天”于9月3日常诊入院。
既往史：
结核性腹膜病史10年，不规律治疗半年，慢
性咳嗽病史10年。
现病史：
3月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘痰、气
短，夜间不能平卧，未给予治疗。8月30日胸 片诊断：双肺结核合并右侧胸腔积液。给予 “异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇” 抗痨治疗，“左氧、头孢赛污钠”消炎治疗2 天，口服中药3天，出现腹胀、阴囊肿大。
9月4日病例资料
16：10报病重
治疗：持续鼻导管吸氧2L/分
应用呼吸兴奋剂（尼可刹米1.875g） 血管扩张药（单硝酸异三梨酯） 消炎、保肝治疗（头孢呋辛、甘利 欣、还原型谷光甘肽） 心电、血氧监测（窦性心动过速、血氧 饱和度70—82% )

9月5日病例资料
一般情况：患者意识清楚，精神差，夜间以端坐呼吸 为主，可间断入睡4-6小时，全天仍间断咳嗽，痰中 带鲜红色血，颜面紫绀，球结膜水肿明显，双下肢 浮肿，自诉“全身憋胀，气短未缓解”，心率波动 在112-125次之间，血氧饱和度78-90%，血压 125/82-140/90mmhg 血气分析结果：ph7.29 pco293mmhg po254mmhg so289% 入量：2033.5ml 出量：3100ml（大便1次 小便6次）