从肝论治糖尿病的研究进展段颖指导：刘铜华北京中医药大学（100029）【关键词】从肝论治；糖尿病；综述糖尿病属中医学“消渴”范畴，以多饮、多食、多尿、身体消瘦或尿有甜味为特征。
《内经》认为饮食不节，情志失调，五志过极，是消渴病发生的重要因素。
历代医家在临床实践的基础上，根据其“三多”症状的主次，把本证分为上消、中消、下消三类。
对本病的病机认识大多认为与肺、脾、肾有关，治疗亦多责此三脏。
近年来许多人已突破了传统的三消分治的框架，提出了许多新论。
从肝论治糖尿病作为其中之一近年来得到了长足的发展，现作一小结。
1理论研究1.1病因病机王智明［1］等认为从肝论治消渴源出于《内经》。
七情不畅，或过食伤肝，致肝气郁结，气化不利，肺不布津，脾失“散精”，肾失封藏，而致消渴。
肝郁脾虚，脾不“散精”，津不上输于肺则肺燥口渴多饮，津不输于胃则胃燥消谷善饥，脾不升清，津液直注小肠渗入膀胱而多尿。
肝郁化火可上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水则三消俱现。
肝郁化火伤阴，肝肾阴虚，阴液缺乏，燥热内生亦可见三消俱现。
消渴日久，阴损及阳，此时“三多”症不显，而见阳虚水停之象。
若肝失藏血之职，不能将瘀血化去而碍气载津上承即发为“血渴”。
周世英［2］认为，肝主疏泄而调情志，为人身气机升降之枢。
若肝失流泄，肝郁气滞，木郁化火，上则木火刑金，使肺失清肃，肺脏功能失司则不能布散水津以润脏腑而消渴生。
中则木郁克土，使土失健运。
脾脏功能失司而精微不能上输于肺以发挥濡润营养之功，反而直趋下焦外泄而消瘦。
下则旁及于肾，使肾失闭藏、肝失流泄则木郁生热，内扰相火，相火妄动使肾失闭藏，故精不内守而外溢。
总之，肝受邪侵，则影响肺之清肃、脾之健运、肾之闭藏，致使精微的生化、输布、封藏失司而消渴生焉。
张兆和［3］认为饮食不节、情志失调和素体阴虚均是导致消渴病的重要因素，而以上三种因素都易伤肝，均可导致肝失调畅，气机紊乱，进而化火伤阴，致使气血津液等精微物质不能随气机进行正常代谢，从而发为消渴，并进一步演变出诸多的并发症。
刘自力［4］提出“肝郁致消”，肝主疏泄，调畅情志，若情志抑郁或大怒伤肝，郁而化火，则可使肺、胃、肾等脏腑功能乖乱，从而导致消渴病。
若肝气郁结，易从火化，火性炎上，上灼于肺，肺阴被耗，津液干涸，因而津液不能敷布，饮而渴不止，形成上消。
若忧思忿怒，或抑郁不舒而引起肝气郁结，“木不能达”即可导致胃失和降，升降失常，气机不利，郁久化火，肆虐中宫，胃阴被灼，食人即化，消谷善饥，从而形成中消。
肝郁易从火化，肝火旺盛必损其肾阴，肾阴被耗，下焦虚衰，肾气摄纳不固，约束无权，故尿量多而甘，形成下消。
左媛媛［5］认为“三多一少”是糖尿病的典型症群，针对此中医提出传统的“三消辨证”理论，把“阴虚燥热”作为其病机。
实际上，各种因素导致的肝失调畅，气机紊乱，气郁化火，火盛伤阴而致的阴虚燥热才是导致糖尿病的基本病机，阴虚燥热只是气机紊乱的病理结果。
因此肝失疏泄是疾病发生发展的病机关键。
冯鑫［6］认为郁怒伤肝，易从火化，肝火炽盛灼津以致津液亏损，燥热内升而发生消渴。
同时，糖尿病日久不愈，患者多忧郁焦虑，精神紧张，使肝失疏泄加重，气郁益甚，使血液壅滞不行，而致气滞血瘀。
气血瘀阻，郁久化热，热灼津液，可进一步耗伤阴津；同时，血瘀气滞亦可进一步影响水津的输布和吸收，使津液匮乏而加重原有的三消症状。
总之，情志失调、气滞血瘀是糖尿病的重要病因病机，而肝脏功能失调在糖尿病的发生发展过程中起着重要的作用。
李瑾［7］认为肝脏功能的改变与糖尿病的发生发展有着密切的联系，长期的精神刺激导致情志失调，精神抑郁，使肝失疏泄，气郁化火，火灼阴津或肝主疏泄太过，肾主封藏失职，导致火炎于上，津液泄于下，从而导致糖尿病发生发展。
肝的功能失调还可通过影响肺、胃(脾)、肾的功能来引发“三消”之症。
而糖尿病病情迁延不愈，气郁日久，气滞血癖或气郁化火，火灼阴津日甚致机体正气虚弱又可加重糖尿病病情并引发其并发症的发生发展。
王耀献［8］认为糖尿病的发生发展与肝脏疏泄功能失调有着内在的联系。
情志失调是糖尿病的重要病因，肝失疏泄是糖尿病的基本病机。
正是由于肝失疏泄作为始动因素，进而化火伤阴，导致阴虚、燥热、血瘀等一系列病理变化，影响到肺、脾(胃)、肾多脏腑功能，消渴乃成，变证丛生。
王钢柱［9］在清代著名医家黄坤载“消渴之病独责肝木”理论的启发下，提出“肝失调畅，气机紊乱是消渴病发生发展的病机关键”这一观点。
认为饮食不节、情志失调和素体阴虚3种因素都易伤肝，均可导致肝失调畅，气机紊乱，化火伤阴，病发消渴，迁延日久，则产生诸多变证。
韩乐兵［10］提出肝郁气滞，胆火上逆，肝胆功能失调使人体代谢紊乱而导致高血糖的发病特点，在临床上可称之为“糖胆综合征”。
认为消渴之发常以厥阴浮动为先导，肝与胆合，肝失疏泄，少阳相火妄动失藏，导致木郁土壅，湿热相火蕴结中焦、化燥伤阴是糖尿病发病的重要病因病机。
李涯松［11］认为情志失调是糖尿病发生的重要因素。
长期的精神刺激可导致肝郁，进而化火伤阴。
借鉴《临证指南医案·三消》中:“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。
”指出五志过极郁热伤阴是发生本病的重要因素。
五脏之中，唯肝主疏泄，调气机，畅情志，故肝气不疏，气机郁滞，情志失调则易发糖尿病。
1.2辨证分型王智明［12］认为从肝论治消渴可分六型：肝气郁结者当疏肝理气，药用逍遥散加减。
肝郁化火(犯肺胃)者当清肝泻火，药用丹栀逍遥散加减。
肝郁脾弱胃强者当疏肝健脾，和胃行津，药用加味逍遥散。
肝肾阴虚者当滋补肝肾，药用一贯煎加减。
肝不藏血者当活血调肝，药用复元活血汤加减。
肝肾阳虚者当温补肝肾，药用肾气丸加味。
苗建英［13］认为从肝论治消渴可分五型：肝郁气结，化火伤津，治当疏肝清肝、养阴生津。
肝郁犯胃，胃失和降，治以疏肝和胃降逆。
脾虚肝郁，治当健脾柔肝、舒肝。
肝阴不足，治疗方面在心理开导的同时，应用养肝柔肝舒肝之法。
肝肾亏虚，风阳内动，治当滋补肝肾，平肝潜阳。
邹如政［14］认为临床从肝论治消渴可分八型：肝气郁结型，治以疏肝解郁；肝郁脾虚型，治以疏肝健脾，益气化湿；肝火灼肺型，治以清肝泻火，润肺止渴；肝火犯胃型，治以清肝泻火，养胃生津；肝郁痰瘀型，治以疏肝活血，祛痰化痰；肝阴不足型，治以养阴柔肝；肝肾阴虚型，治以滋肝潜阳，固肾养阴；肝肾阴阳两虚型，治以滋阴温阳，补肾益气。
1.3治法周建扬［15］通过临床实践，提出从肝论治糖尿病可采用疏肝解郁、补肝养血、平肝潜阳、清肝经湿热、益肝气补阳等法。
彭江宁［16］则认为采用疏肝气、养肝血、清肝热、平肝阳等法治疗糖尿病均可获得满意疗效。
邹如政等［17］就采用疏肝、清肝、活肝、养肝、滋肝等治法治疗糖尿病提出自己的见解。
肖玲［18］临床采用疏肝解郁、养肝熄风、柔肝熄风、滋肝补肾等法治疗糖尿病疗效显著。
2临床研究倪海祥［19］对治疗组31例糖尿病人采用常规药物加用丹栀逍遥散治疗，对照组20例采用常规药物治疗，疗程3个月，结果示治疗组治疗后ＦＢＧ、Ｉｎｓ、ＨｂＡ1ｃ比治疗前、对照组治疗后均有改善(Ｐ<005)。
说明疏肝解郁、调畅情志可以作为糖尿病治疗的有效辅助方法。
鞠祥宗［220］采用逍遥散合六味地黄汤加减(柴胡、白芍、当归、丹皮、薄荷、白术、生地、茯苓等)治疗2型糖尿病40例，总有效率90%。
并设对照组对照，治疗组明显优于对照组(66.67%)。
提示疏肝解郁类中药配伍治疗消渴病疗效显著，本方法具有疏肝解郁，益气养阴，化痰化瘀降糖的功效。
周潮［21］以平肝降气、滋阴补气活血立法，自拟降糖煎(僵蚕、郁金、沉香、西洋参、茯苓、花粉、黄芪、鬼箭羽、内金、山萸肉、生地、黄连、川芎、当归、丹皮等)治疗Ⅱ型糖尿病303例，临床治愈率达51.8%，总有效率为95%。
与优降糖对照组相比疗效相当(P>0.05)，但对血糖、尿糖下降的幅度及临床主要症状的改善明显优于优降糖(P<0.05)。
黄跃康［22］用清肝泻心法(龙胆草、栀子、黄芩、黄连、大黄、苍术、玄参、合欢皮、天花粉)治疗2型糖尿病30例，结果:显效18例(占60%)，有效10例(占33%)，无效2例(占7%)，总有效率93%。
说明采用中医清肝泻心法治疗2型糖尿病肝胆实热型有较好疗效。
王钢柱［23］对1024例糖尿病患者采用疏肝调气法之胰岛生丸系列治疗，总有效率90.72％，疗效满意，空腹及餐后血糖与治疗前相比，下降差异显著，血浆胰岛生释放也较治疗前提高。
证明疏肝调气法治疗2型糖尿病疗效肯定。
游柏稳［24］对72例治疗组患者采用疏肝活血方（柴胡、白芍、川楝、蒺藜、淮山、苍术、玄参、葛根、麦芽、丹参、益母草、地龙）治疗。
对照组36例予达美康80mg bid口服。
３个月为１疗程。
治疗组总有效率为66%，对照组总有效率为28%，差异显著，证明疏肝活血法治疗2型糖尿病疗效肯定。
梁松健［25］对80例患者采用疏肝健脾法（柴胡、黄芪、山药、苍术、玄参、薏苡仁、太子参、鸡内金、白芍药、川楝子）治疗，80例中，显效49例，占61.25%;有效19例，占23.75%;无效12例，占15.00%。
总有效率85.00%。
说明疏肝健脾法治疗糖尿病疗效肯定。
王建萍［26］以疏肝健脾、活血化瘀为治则，对60例糖尿病患者采用自拟方（:柴胡、郁金、佛手、赤芍药、白芍药、三棱、丹参、白术、山药、枳壳、黄精）治疗，治愈38例，占63.3%;好转8例，占300%;无效4例，占6.7%，总有效率为93.3%。
证明本方可有效地治疗和控制糖尿病的发展。
范征吟［27］观察以泻心清肝法立论的糖宁Ⅴ号胶囊对Ⅱ型糖尿病的治疗效果。
选择120例Ⅱ型糖尿病患者，给予糖宁Ⅴ号胶囊，每天3次，每次2粒，疗程60天。
观察空腹静脉血血糖情况，观察临床症状缓解情况。
结果:临床总有效率为87.5%，治疗前后静脉空腹血糖变化有非常显著性差异(Ｐ<0.001)，未见明显不良反应。
说明泻心清肝法能够有效降低患者血糖，缓解症状。
杨桦［28］对85例2型糖尿病患者，随机分两组，逍遥散加减结合美比达及单用美比达治疗。
结果示治疗组总有效率88%，较对照组71.43%，治疗组治疗后较对照组，空腹血糖(ＦＢＧ)、餐后2ｈ血糖(ＰＢＧ)有显著性差异(Ｐ<005)。
证明逍遥散疏肝行气为主结合西药较单用西药治疗2型糖尿病有更好的疗效。
3前景展望综上所述，从肝论治糖尿病无论是在理论研究还是在临床实践等方面都取得了一定的进展，突破了以往三消分治的框架，开拓了广大临床医生治疗糖尿病的思路，开辟了治疗糖尿病的另一条道路，是治疗糖尿病的颇具前景的方法。
但是，其中仍然存在着很多问题亟待解决，如缺乏完善系统的理论体系，统一的分型标准，公认的治法治则，疗效评定标准等等，都有待于进一步的研究，使其更加完善。
参考文献1王智明,魏子孝.从肝论治消渴(糖尿病)的理论探讨.中国中医基础医学杂志,1999,5(4):34-35.2周世英.从肝论治糖尿病辨析.江西中医药,2004,35(253):16-17.3张兆和.从肝论治糖尿病.浙江中西医结合杂志,2004,14(2):94-95.4刘自力,吴兆利.从肝脾论治糖尿病.中医药信息,2005,22(6):31-33.5左媛媛,杨云.从肝失疏泄论糖尿病的发生.云南中医学院学报,2003,26(1):22-23.6冯鑫.浅谈肝郁与糖尿病,中国中医药信息杂志,2004,11,(2):102,142.7李瑾,王思明,史秀珍.调肝活血法治疗糖尿病探讨.山东中医杂志,2000,19(8):451-452.8王耀献.论糖尿病与肝.北京中医药大学学报,1999,22(1):64-65.9王钢柱,李大钧.疏肝调气法治疗糖尿病的中医理论探讨.河北中医,2001,23,(6):469-470.10韩乐兵,陶毅.糖尿病从肝胆论治初探.辽宁中医杂志,2003,30(8):611-612.11李涯松.糖尿病从肝论治刍议.山东中医学院学报,1995,19(5):304-305.12王智明,魏子孝.从肝论治消渴(糖尿病)的临床体会.中国中医基础医学杂志,2001,7(3):65-67.13苗建英.调肝法在糖尿病治疗中的应用.山西中医学院学报,2000,1(4):39-40.14邹如政.糖尿病从肝论治.中国医药学报,1998,13(1):17-23.15周建扬.糖尿病从肝治验.光明中医,1998,13(77):32-34.16彭江宁.糖尿病从肝治验举隅.南京中医药大学学报,1997,13(2):102-103.17邹如政,周水平,安峻青.糖尿病从肝辨治五法.湖北中医杂志,2001,23(10):21-22.18肖玲.糖尿病从肝论治体会.吉林中医药,2004,24(8):11-12.19倪海祥,刘刚,罗苏生,等.从肝论治2型糖尿病的临床研究.中国中西医结合杂志,2000,20(8):577-579.20鞠祥宗,韦淑萍.从肝论治糖尿病40例.陕西中医,2003,24(3):201-202.21周潮,李晓哲,单友琴.降糖煎治疗Ⅱ型糖尿病的临床与实验研究.光明中医杂志,1996,(6):51-54.22黄跃康,清肝泻心法治疗2型糖尿病30例.四川中医,2006,24(3):57.23王钢柱,段利民,孙书斌,等.疏肝调气法治疗2型糖尿病的临床观察.河北中医,2000,22(5):336-337.24游柏稳,苏海洲.疏肝活血法治疗非胰岛素依赖型糖尿病的临床观察.湖南中医药导报,1999,5(4):16-17. 25梁松健.疏肝健脾法治疗2型糖尿病80例临床观察.河北中医,2003,25(6):422-423.26王建萍.疏肝健脾活血化瘀法治疗2型糖尿病60例.河北中医,2001,23(2):105.27范征吟,叶信莉,陆小菁.泻心清肝法治疗糖尿病120例临床研究.上海医药,2001,22(11):497-498.28杨桦.逍遥散为主治疗2型糖尿病疗效分析.辽宁中医学院学报,2004,6(3):163-164.。