立协议人：
男方：_________________
女方：_________________
男方与女方现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚，经双方商定，对有关事项达成以下协议：
一、双方婚生女_____由男方抚养，女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。女方每月逢双周周六上午九点到男方处接孩子探视，于当日下午七点之前送回男方住处。
二、双方共同财产分割方案如下：
夫妻双方共有的位于___市___路___弄___号____室房屋登记在双方名下，系双方共同财产。现双方约定：
离婚后，该套房屋归男方所有，女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。
为保障子女的居住和生活环境，女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。
三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用，若以上钱款不足以支付以上医疗费用，超出______部分，由男方承担。
四、双方各自名下的其它财产归各自所有。
五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。
上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人：
男方：_________________ (签字)
女方： _________________(签字)
__________年 __________月 __________日
(本协议一式三份，当事人双方各执一份，交婚姻登记机关存档备案一份)
注：本协议书范本为___地区民政局统一格式。
【知识扩展】
协议离婚容易忽略的问题
当事人协议离婚时，往往关注的都是财产分割和孩子抚养的问题，其实婚姻生活涉及到方方面面，要考虑周全，否则在登记离婚后还可能发生纠纷甚至诉讼，耗费大量的时间精力和金钱，撕破脸皮、身心疲惫。结合法律的规定(尤其是2011年颁布的婚姻法司法解释三)以及日常的操作实践，本文浅谈在起草离婚协议时应该包含的一些事项，应该注意的几个问题。
户口处理
涉及一方或孩子户口迁移，必须要户主或户口本持有方的配合，在协议中应写明不迁出户口或者不配合办理手续的法律责任。比如说，女方的户口在婚后迁入男方家，男方要求女方在离婚后将户口迁走，或者抚养权归女方，孩子的户口要从男方处迁到女方处，必须要双方配合提供户口本原件及相关证件。因为户口纠纷不属于法院的受理范围，公安机关也无权干涉，所以救济途径只有在离婚协议中约定高额的违约金，以此来约束当事人的自觉履行。
姓氏处理
受几千年传统文化的影响，中国人对代表传宗接代的姓氏看得至高无上的。离婚后若一方更改了孩子的姓氏(一般是女方将孩子由父姓改为母姓)，很容易引起对方的强烈不满。法律对一方擅自更改子女姓氏的做法也持否定的态度：
《最高人民法院关于人民法院审理离婚案件处理子女抚养问题的若干具体意见》第19条规定，父母不得因子女变更姓氏而拒付子女抚育费。父或母一方擅自将子女姓氏改为继母或继父姓氏而引起纠纷的，应责令恢复原姓氏。
若双方协商一致要更改孩子的姓氏，应在离婚协议中写清楚，这样一方就不能要求法院责令恢复姓氏了。
若一方担心对方更改孩子的姓氏，可以在离婚协议中约定较高额的违约金，这样可以有效限制对方的行为，尽量减少诉讼。
夫妻之间补偿、赔偿及债务的处理
若存在下列情形，应该和对方协商如何处理，并在协议中写明：
1、婚内借款(司法解释三第16条)或婚前借款;
2、补偿(婚姻法第40条);
3、困难帮助(婚姻法第42条);
4、过错损害赔偿(婚姻法第46条);
5、擅自处分房产(司法解释三第11条)。
关于抚养费的特别约定
如果双方不作特别约定，根据法律规定，抚养费是包括生活费、教育费和医疗费的(婚姻法司法解释一第21条)。本律师认为，笼统地约定抚养费多少，对抚养方和子女往往有失公平。而教育费和医疗费的多少，是离婚时无法准确预计的，要等实际发生才能明确，且生活费也是随着物价上涨而不断攀升。建议双方约定每月支付一定金额的生活费，且逐年递增(约定具体的比例)，教育费、医疗费和大笔开支(如子女须对外承担责任)则按照实际发生金额，由双方平均分担。
不分割财产的两种情形
同样是不分割财产，不同的表述，代表的含义不一样，引起的法律后果也不一样，必须谨慎对待，当事人应结合自己的客观情况和主观诉求来确定如何表述。
1、没有共同财产分割：这种表述，离婚后仍可起诉要求分割共同财产，且无诉讼时效限制。司法解释三第18条规定离婚后，一方以尚有夫妻共同财产未处理为由向人民法院起诉请求分割的，经审查该财产确属离婚时未涉及的夫妻共同财产，人民法院应当依法予以分割。这条规定与合同法第54条关于重大误解或显失公平可要求变更或撤销的法律原则一致，且变相否定了司法解释二第31条规定的两年诉讼时效。
2、各自名下的财产归各自所有：这种表述，离婚后不能再要求分割，相互无权要求分割。对经济上处于弱势，或并不清楚配偶真正财产状况的一方，丧失了日后要求分割财产的权利，非常不公平。所以，当事人应将全部共有财产列明，逐一写清楚属于哪一方所有或怎样处理，千万不要简而言之、大而化之。一时的疏忽或贪图方便很可能带来经济利益上的重大损失。