原 因
肾病综合征病生与临床 大量蛋白尿
肾病综合征病生与临床 大量蛋白尿
肾病综合征病生与临床 低蛋白血症
血浆白蛋白 <30g/L
肾病综合征病生与临床 低蛋白血症
尿中排出
肝合成状态
原
因
胃肠道：吸收不良
肾病综合征病生与临床 低蛋白血症
对机体的影响
低蛋白血症 尿中多种蛋白丢失的影响 •感染 IgG、补体旁路B因子 •高凝状态：脂代谢改变、抗凝、纤溶有关因子 •内分泌系统紊乱甲状腺结合蛋白 •微量元素缺乏 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 •对药代动力学影响
局灶节段分 布，受累节段 的硬化、玻璃 样变。
免疫 阴性
IgA、IgG、 IgM、C3于肾 小球系膜区、 或系膜区及毛 细血管壁呈颗 粒状沉积
IgG和C3呈颗粒状 沉积于系膜区及 毛细血管壁
IgG和C3呈细颗 粒状沉积于毛细 血管壁
受累节段可见 IgM及C3呈团 块状沉积。
电镜
广泛的肾小球 系膜区可见到 系膜区和内皮下
EM：系膜细胞增生、系膜 区电子致密物。
系膜增生性肾小球肾炎 （Mesangial proliferative
glomerulonephritis）
Clinical features
• 发病率 占NS30% • 青少年多见，男性多于女性，有上感
史 • 蛋白尿伴血尿 、高血压 • 肾功能：正常或损害 • 激素治疗
➢ 1/3敏感，1/3依赖，1/3抵抗 ➢ 延长激素治疗时间， 缓解率
• 细胞毒药物：缓解率：低、复发
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三、膜 性肾病
membranous nephropathy
LM：GBM增厚，有钉突 和上皮下IC
6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的 特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋 白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆 细胞异常增生
治疗
一般治疗 对症治疗 主要治疗——抑制免疫和炎症 并发症的防治
治疗
（一）一般治疗
1、休息
2、饮食
• 优质蛋白 • 热量 • 低盐
血浆白蛋白↓ ↓
脂质在肝脏代 偿合成增加
脂蛋白的分解 代谢障碍
高胆固醇血症
（>5.72mmol/L）
高脂血症
主要
危害
增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响
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原发性肾病综合症病理类型
• 微小病变型（Minimal change disease, MCD） • 系膜增生型（Mesangial proliferative
3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行 诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并 可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检 切片中找到HBV抗原
4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变
5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全 身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器 官。常需肾活检确诊
脱发 出血性膀胱炎 胃肠道反应
治疗
（2）环孢素A，CysA
• 原理
– 选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞
• 剂量
– 3~5mg/kg/d 分两次空腹口服，2~3月后减量
• 疗程
– 至少1年
治疗
（2）环孢素A，CysA 副作用： 肝肾毒性 高血压 高尿酸血症 多毛 牙龈增生
治疗
（3）麦考酚吗乙酯（MMF）
LM：硬化呈局灶、节段 分布，相应肾小管萎 缩、肾间质纤维化
IF：IgM、C3（+）
EM：足突融合、电子致 密物沉积，足突与 GBM分离及裸露的 GBM节段
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局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)
Clinical features
• 发病率占NS 5-10% 。 • 青少年男性，隐匿起病 • 血尿（75%）、非选择性蛋白尿 • 高血压（50%）、肾功能不全（30%） • 激素治疗
肾病综合征病生与临床 水肿
下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液
肾病综合征病生与临床水肿 原
①underfilled theory
NS
因 ②overfilled theory NS
蛋白尿
原发性水钠潴留
低蛋白血症
血浆胶渗透压↓
血容量↓
神经内分泌调节改变 （RAA，ADH，心房肽 等）
水肿
肾病综合征病生与临床高脂血症
中老年
膜性肾病
糖尿病肾病
乙肝病毒相关性肾 过敏性紫癜性肾炎
继 小球肾炎
肾淀粉样变性
发 系统性红斑狼疮 乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病
性
淋巴瘤或实体肿瘤
性肾病
需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：
1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于 鉴别诊断
2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据 多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自 身抗体，一般不难明确诊断
– 开搏通 洛汀新 蒙 诺
• 血管紧张素受体1拮抗剂（ARB）
– 科素亚 代 文 安博维
• 饮食控制
治疗
（三）主要治疗：抑制免疫与炎症
1、糖皮质激素
– 治疗原理：抑制免疫、抑制炎症 抑制醛固酮和抗利尿激素 影响肾小球基底膜的通透性
– 治疗原则：用量要足 减药宜慢 维持持久
治疗
例：强的松
– 起始量
• 1mg/kg/d（即40~60mg/d） 8~12周
– 减量
• 有效者每2~3周减原量10%
– 维持量
• 10~15mg/d
治疗
1、糖皮质激素
• 难治性肾病综合征
– 甲基强的松龙冲击 剂量500~1000mg iv gtt×3天
– 口服强的松维持 • 疗程>1年 • 治疗结果
– 激素敏感、依赖、抵抗
0.8~1.0 g/kg/d 30~35 kcal/d NaCl < 3g/d（水肿时）
治疗
（二）对症治疗
1、利尿消肿
• 噻嗪类利尿剂 • 潴钾利尿剂 • 袢利尿剂 • 渗透性利尿剂 • 提高血浆胶体渗透压
治疗
2、减少蛋白尿
• 非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）？
– 消炎痛 扶他林 奇诺力
• 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
glomerulonephritis, MsPGN）
• 系膜毛细血管性肾炎（Mesangiocapillary
glomerlonephritis, MPGN）
• 膜性肾病（Membranous nephropathy, MN） • 局灶节段硬化型（Focal segmental glomerular
治疗
3、其他药物 –环孢素A（CysA） –霉酚酸酯（MMF） –他克莫司（FK506）
治疗
（1）环磷酰胺，CTX
• 剂量 –口服：2mg/kg/d 8~12周 – CTX冲击疗法：iv，0.6~1.0g/次，每月1 次 – 总量：6~8g
治疗
（1）环磷酰胺，CTX
副作用： 骨髓抑制 肝功能损害 性腺抑制
脏层上皮细胞 电子致密物 可见到电子致密
足突融合
物
GBM上皮侧有排 列整齐的电子致 密物，常伴有广 泛的足突融合
肾小球广泛的 足突融合
并发症
(一）感 染 （二）血栓、栓塞并发症 （三）急性肾衰竭 （四）蛋白质及脂肪代谢紊乱
NS并发症
感染（蛋白质营养不良、免疫功能紊乱、激素的应用） 血栓及栓塞并发症（凝血抗凝及纤溶系统失衡、血小
早期缓解率 60%-70% 晚期缓解率
四、系膜增生性肾炎
mesangial proliferative glomerular nephritis、 IgA肾病(IgAN)
LM：系膜细胞增生、系膜 基质弥漫增生
IF：IgAN：以IgA或IgA为 主的免疫复合物沉积于 系膜区及毛细血管壁
非IgAN：IgM或IgG、 C3沉积
4.常伴高脂血症
病因
肾
原发性
由多种不同病理类型的肾
病
小球疾病引起
综
合 征
继发性
肾病综合征的病理生理
上皮细胞足突 包曼氏囊腔
毛细血管腔 =阴电荷 =中性分子 分子屏障
肾小球滤过屏障与蛋白尿形成
上皮细胞足突 包曼氏囊腔
毛细血管腔 阴电荷 中性分子
电荷屏障
肾小球滤过屏障与蛋白尿形成
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肾病综合征病生与临床 大量蛋白尿
中老年，NS占 80%，少数为慢 性肾炎，极易发 生血栓栓塞并发 症
局灶节段性肾 小球硬化
青少年，大多 数为NS，少数 为慢性肾炎。
光镜 正常
肾小球系膜细 胞和系膜基质 弥漫增生
系膜细胞和系膜 基质弥漫重度增 生，可呈双轨 征。
基膜上皮侧见许 多排列整齐的嗜 复红小颗粒,后 渐增厚,并向上 皮侧伸出钉突。
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临表 （男 多于 女）
微小病变型肾 病
好发于少年儿 童，几乎所有 的病例均呈肾 病综合征或大 量蛋白尿。
系膜增生性肾 炎
青少年，部分 表现为肾病综 合征，多数为 慢性肾炎或隐 匿性肾炎。
系膜毛细血管性 膜性肾病 肾炎
青壮年，NS占 60%，其余为慢性 肾炎，并伴有明 显的血尿，肉眼 血尿常见。
» 轻症：敏感 » 重症：需加用细胞毒药物
五.系膜毛细血管性肾 炎（膜增生性肾炎)
mem branous proliferative GN
LM：系膜细胞和系膜基质 弥漫重度增生，插入到 GBM和内皮细胞之间， 双轨征