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History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用多重起因理论调查事故：
员工为什么使用有故障的梯子？ 梯子为什么有故障？ 是否采取了任何维护或检查？ 为什么检查时没有发现梯子有故障？ 是否对员工进行过识别设备缺陷的培训？ 为什么这个员工未受过培训？ 工作中是否履行了工作安全分析？ 监督是否了解到该项工作和设备是否安全？ 是否有如何停止使用设备要求？ 员工是否了解如果设备出现故障，他或她有权停
山谷里的救护车
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基本定义
“事件” 与 “事故” 的区别？
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Synonyms & Definitions 术语和定义
▪ 事故 ▪ 一般事故 ▪ 受伤 ▪ 损失 ▪ 险情
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引发事故的 2 个关键条件?
_______________ 和 _________________
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History 事故调查理论历史
损失起因模式：
缺根直 乏 本接事损 控 原原故失 制因因
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Incident causation model 事故引发模式
Incident 事故 Contact 触发 Immediate Causes 直接原因 Root Causes (System or Basic) 系统原因 Safety Management System Defects 安全管理系统缺陷
Preparing 准 备 • Classification system 事故分类系统 • Policy/Procedures for notification 事故通报程序 • Investigation team establishment 成立事故调查小组 • Team supplies and training 小组成员培训和组建
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Байду номын сангаас History 事故调查理论历史
事故多重起因理论：
“今天，我们了解到在每个事故发生的背后隐藏 着许多因素、主要原因和次要原因。事故的多重 起因理论认为这些因素以多种方式结合在一起， 引发事故的发生。因此，事故调查人员应该尽可 能找出所有的原因，不应仅限于一个行为和/或状 态（Peterson 1978,16）
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History 事故调查理论历史
多重起因理论与不安全行为/不安全状态比较 应用不安全行为/不安全状态模式进行事故调查： 不安全行为：
一个员工使用有缺陷的梯子。 不安全状态：
有缺陷的梯子。 整改方案：
停止使用有缺陷的梯子（尽管这确实是必要的行动措 施，但是还需要调查更深层次的系统原因）。
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事故调查的意义
• 识别系统缺陷 • 制定整改措施 • 分享经验教训
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Phases of an investigation 事故调查过程
准备
Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture 管理层支持和责任体系 － 创建事故根源分析企业安全文化
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建筑物损坏 工具和设备损坏 产品和材料损坏 应急物品和设备的费用支出 维修和更换费 调查时间 时间损失的报酬 租赁或测试更换设备的费用 加班 额外的监督时间 管理层的时间 受伤工人往返增加的次数 商业和信誉损失
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History 事故调查理论历史
事故多重起因理论：
美国能源部在“管理疏忽和风险树根原分析 （Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：
“在分析事故或事件发生的原因时，应该考虑的事故的 多重起因。很少事故是由于一个单独的原因造成或导致的 。大多数情况是，事故的发生涉及到从管理层到工作流程 的最低层次内一连串的原因。而且，通常具体的整改行动 只是整改了公司基层末端的状态。只有改正系统缺陷才更 有可能控制所有涉及到从管理层到公司底层的一系列起因 。”
直接起因 IMMEDIATE CAUSES
Unsafe acts and/conditions
系统原因 BASIC CAUSES
Inadequate programme or compliance
缺乏控制 LACK OF CONTROL
Inadequate management system
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引发 CAUSATION
损失起因与事故调查模式 Loss Control and Incident Investigation
损失 LOSS
People, property, production, reputation
事故 INCIDENT
Contact with energy or substance
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Incident Investigation
Root Cause Analysis
事故根源调查分析
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1 重伤事故
29 轻伤事故
300 财产损失事故
海因利希法则
三角关系
1 死亡事故
10 轻伤事故
30 财产损失事故
600 未遂事故
24,000 不安全行为
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博德统计结果
History 事故调查理论历史
骨牌理论
遗
传
与
过
社 会
错
不 安
环 境
与 人
为
行
全 态
状
全
安
不
伤害
骨牌理论：从第1个骨牌倒下开始就拉开了事故发生的序幕