ICU常用评估量表
应用评估量表的意义
• 为临床提供量化，公平的指证 • 评价疾病严重程度 • 预测疾病风险及预后 • 查找病人风险因素，有针对性给予预防 • 护理措施的有效性评价 • 进行质量控制，资源分配
重症评分系统
非特异性病情严重程度评分 : APACHEⅡ，TISS； 多脏器功能障碍病情评分 : MODS,SOFA （序贯器官功能衰竭评
分）,LODS（器官功能障碍系统）;
特定器官功能障碍评分: CPIS（临床肺部感染评分）,Ranson（判断
急性胰腺炎严重程度）, RASS;
疾病的诊断性评分：SIRS, Sepsis, ARDS;ICU-CAM
ICU护理常用评估量表
一、Glasgow昏迷评分 二、疼痛级别评估法 三、镇静评估 四、谵妄评估 五、压疮风险评估
睁眼反应
• 不能睁眼——1分
上述方法均不能使患者睁眼时，评1分。
• 注意：
1.如果患者因眼部肿胀、骨折等原因致眼睛不能睁开，从 而不能准确评价睁眼反应时，本项记分时以“C”（closed） 表示。 2.某些病理状态下，患者可能持续保持睁眼状态，但是并 无自主意识，这时在评价意识水平时应该综合判断。
✓ 病人是自身疼痛的专家 ✓ 最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉 ✓ 采用有效评估方法
疼痛评估
不再推荐采用NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛 ----2013美国IPAD指南
疼痛级别评估法
数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 面部表情疼痛量表 疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS） 重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
疼痛最常见，镇痛仍不足
疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU 患者的主要应激因素
对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中 到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力 减弱的情况下，患者仍感受到疼痛
法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示： 接受恰当镇痛比例低于25%
疼痛评估 疼痛是患者的主观感受
运动反应
• 能够服从指令完成动作——6分
让患者根据指令至少完成两个动作，不建议让患者完成同 一个动作两次。
• 对疼痛刺激能够定位——5分
给予疼痛刺激时，患者能够移动肢体尝试去除刺激源。
• 疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌、压迫上眼眶
（如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法）、以指关节 摩擦胸骨。外周：压迫甲床。
1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）
数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。 让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
01
23 轻度
4 5678
9 10
中度
重度
程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛
言语反应
• 主要评估患者对时间，地点及人物的定向力。
患者必须能够明确告诉检查者：1.自己的姓名；2.自己居 住的城市名称或所在医院的名称；3.当时的年份及月份 （应避免使用星期几或日期）
• 能够对答，定向正确——5分
如果患者能够正确说出上述问题，则评分为5分。
• 能够对答，定向力障碍——4分
如果上述3个问题患者有一个或一个以上回答错误，则评4 分。注意区别由于转运患者等其他原因，导致患者回答上 述问题时出现的错误。
二 、疼痛评估
• 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生 的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包 括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素） 和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。
• 免除疼痛，是患者的基本权利。
• 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为 “全球征服疼痛日”。
言语反应
• 胡言乱语——3分
完全不能进行对话，患者只能说出部分单词。
• 只能发声——2分
患者对于言语或疼痛刺激，仅能发出无意义的叫声。
• 不能发声——1分
言语反应
• 注意：
1.如果患者因气管插管或气管切开而无法做出反应，本项 记分时以“T”（tube）表示，如果平素患者即有言语困 难病史，本项记分时以“D”（dysphasic）表示。 2.为了保证评估准确性，每次检查时应以相同的方式提出 相同的问题。 3.强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际病情（如 低龄、言语不通、既往卒中史导致言语障碍），也应该根 据实际检查结果进行评分，不应该根据情况主观调整评分 结果。
一、Glasgow昏迷评分
睁眼反应
• 自主睁眼—— 4分
这里强调靠近患者时，患者能够自主睁眼。这个过程中检查者不应 该说话，同时也不应该接触患者。
• 呼之能睁眼—— 3分
首先以正常音量呼唤患者，如果必要，可以提高音量后再次呼唤。 注意，这个过程中也不应该接触患者。
• 疼痛刺激能睁眼—— 2分
首先尝试一般性刺激，轻拍或摇晃患者肩膀。只有在患者无反应的 情况下，才需要给予更强烈的刺激。例如以笔尖刺激患者的第2或第3 指的外侧，并在10秒内逐渐增加刺激强度至最大。 只有患者在疼痛刺激时能够睁眼，才给予2分；如果患者仅仅出现皱 眉、紧闭双眼或痛苦表情时，并不能给予2分！
意识与GCS的相关性
9-15分：嗜睡或清醒状态 中度意识障碍）
3分： 深昏迷状态
（重度意识障碍）
注意：
1.应记录最好的评分 2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视 3.使用评分时推荐分别记分，如记为4-5-6，在某一项情况发生 变化时，更容易发现 ，同时在一些特殊情况时，记分以不同的 英文字母记分，也无法相加。
疼痛定位评分：采取中心性疼痛刺激 疼痛刺激睁眼：要注意采取周围性疼痛刺激
运动反应
• 对疼痛刺激有躲避反应——4分 • 疼痛刺激时肢体屈曲——3分
所谓的“去皮质强直”姿势。
• 疼痛刺激时肢体伸直——2分
所谓的“去脑强直”姿势。
• 疼痛刺激无反应——1分
注意：评估对疼痛刺激的反射时，应注意识别肢体反应是 脑部的反应，还是脊髓反射。