上消化道出血
一、定义：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。

上消化道大出血指在数小时内失血量达到1000ml或循环血量的20%。

二、临床表现
1.呕血和（或）黑便上消化道出血的特征性表现。

出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。

但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。

2.失血性周围循环衰竭病人可出现头晕，心悸，乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血表现，休克早期的体征有脉搏细速、脉压变小。

休克状态时，患者出现面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，压后退色经久不能恢复。

精神萎靡，烦躁不安，反应迟钝，意识模糊，收缩压降至80mmHg以下，脉压小于25-30mmHg，心率加快至120次/分以上，伴有尿量减少。

3.氮质血症可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。

4.贫血和血象变化急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现失血性贫血的血象变化。

出血24小时内网织红细胞即见升高，出血停止后降至正常。

上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。

但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。

5.发热
大量出血后，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续3-5天。

三、辅助检查阳性体征
1.实验室检查
测定红细胞计数下降，血红蛋白计数下降，网织红细胞计数上升，白细胞计数上升。

2.特殊检查方法
（1）内镜检查是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法。

①胃镜检查的最好时机在出血后24～48小时内进行。

②处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。

（2）X线钡剂造影因为一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。

但在活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血。

一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。

动脉造影及内镜的检查。

（3）放射性核素扫描经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。

其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。

六、护理措施
1.基础护理：绝对卧床休息，平卧位，抬高下肢，促进静脉血液回流保持脑部血液供应。

定时更换体位，注意保暖。

2.保持呼吸道通畅：患者头偏向一侧以防窒息和误吸，必要时采用负压吸引器清除气道内、血液、呕吐物，给予持续氧气吸入。

3.饮食护理：大量出血时禁饮食，维持水电解质平衡，积极预防体液不足。

止血后可进食高热量、高维生素凉流质饮食，避免粗糙、坚硬、刺激性食物摄入，嘱患者细嚼慢咽，防止再次出血，少量多餐。

4.心理护理：消化道出血患者易产生紧张恐惧的心理反应，认真观察患者的心理变化，关心安慰患者，解释病情及治疗方案，说明安静休息，避免紧张的重要性。

耐心听取患者及家属的提问，减少疑惑，及时清除患者血迹，以免对其造成不良刺激。

5.病情观察：严密检测患者的生命体征，注意观察患者有无心率加快，心律失常、脉搏细弱、血压
降低、脉压变小、呼吸困难。

观察患者的精神和意识状态。

观察患者皮肤和甲床色泽，肢体温暖或是湿冷，颈静脉充盈情况。

准确记录患者出入量。

监测每小时尿量。

保持尿量＞30ml。

观察患者呕吐物和粪便的性质，颜色和量。

定期复查血象，了解贫血程度，出血是否停止。

监测血清电解质和血气分析的变化。

6.周围循环状况的观察：先测平卧时的心率与血压，然后测平卧位改成半坐卧位时的心率与血压。

如果出现心率增快10次/分以上，血压下降幅度＞15-20mmhg、头晕、出汗神志晕厥，表示出血量达，血容量明显不足。

7.出血量的估计：大便隐血试验阳性提示每天出血量＞5-10ml；出现黑便则表明出血量在50-100ml 以上；胃内积血达到250-300ml示可引起呕血；一次性失血400ml以下可不出现全身症状，400-500ml 时可出现头晕、心悸、乏力等症状，出血量＞1000ml可引起失血性休克。

8.继续或再出血的判断：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色变成鲜红色；黑便次数增加且粪质稀薄，色泽变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而改善不明显，或好转后右恶化，血压波动，中心静脉压不稳定；血红蛋白浓度，红细胞计数、血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高；在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次升高；门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。