委托放射影像检查协议书

甲方：

乙方：

为促进医疗服务的共同发展，实现资源共享，减少污染源，更好的为患者服务。经双方友好协商，xx医院为xx医院承担影像检查并出具报告，达成如下协议。

一、甲方责任

1、甲方根据乙方的申请为乙方患者提供放射影像学检查服务。

2、甲方的检查项目收费需按照甲方医院的正常收费标准收取费用。

3、甲方须本专业执业医师资格进行操作，签字并出具报告。

4、出具的诊断报告书写规范、准确。复杂影像片可有专家会诊后方可出具报告。

二、乙方责任

1、乙方委托甲方对乙方医院患者进行放射影像学、测量骨密度检查。

2、乙方医院患者需持有申请单前往甲方医院进行检查，申请检查单的项目须填写规范，完整。

3、乙方医院患者到甲方医院放射影像科检查的项目由患者自行交费。

三、本协议未尽事宜，双方协商解决。

本协议期限自年月日起，至年月日止，共年。本协议一式二份，双方各一份。

甲方：（盖章）乙方：（盖章）

责任人签字：责任人签字：