3βHSD Δ5异位酶
Δ4-雄烯二酮 P450aro
雌酮
17酮类固 醇还原酶
睾酮
P450aro 雌二醇
八、肾上腺皮质功能调节中有关的非ACTH因子
系统
机制和因子
神经递质
肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 血清素、乙酰胆碱等
神经肽
VIP、NPY、PACAP、ANP、血管 加压素、肾上腺髓质素、CRH等
生长因子
（三）肾上腺髓质疾病 1、肿瘤：嗜铬细胞瘤、癌、MEN-2A，MEN-2B。 Von Hippel lindau瘤：嗜铬细胞瘤、中枢神 经血管母细胞瘤、视网膜血管瘤增生、肾细胞癌。 2、增生：双侧肾上腺髓质增生 （四）无功能肾上腺肿瘤：意外瘤 （五）假性皮质醇增多症：酒精引起的皮质 醇增多症，医源性库欣综合征。
皮质醇增多症
病因
ACTH依赖性
Cushing’ s 病 ( 分泌ACTH的垂体肿瘤 ) 70%
异位ACTH 或 CRH 综合征 15%
原发性大结节性肾上腺增生
非ACTH依赖性
肾上腺腺瘤或腺癌 原发性色素性小结节性肾上腺病 McCune-Albright 综合征 异常受体表达Cushing 综合征（GIP、IL-1β）
血清素抑制剂（赛庚啶），GABA激动剂（丙戊酸钠）基本无效
3）糖皮质激素受体拮抗剂：RU486（米非司酮）
甲吡酮，酮康唑，氨基导眠能，咪妥坦，依托咪酯
2)肿瘤靶向性治疗
生长抑素类似物—Pasireotide(SOM230),sst5选择性结合 以往的奥曲肽和lanreotide是sst2选择性配体，无效。
多巴胺受体增效剂-cabergoline（选择性D2受体激动剂）有效，溴 隐亭疗效有限。ACTH腺瘤有75%表达多巴胺D2受体。
胆固醇
九、肾上腺皮质激素合成通路
P450scc 孕烯醇酮 3βHSD
异构酶
P450c17
17α羟孕烯醇0c21
孕酮
DOC
P450c11 皮质酮 醛固酮
P450c17
17α羟孕酮
P450c21 11-去氧 P450c11皮质醇 皮质醇
P450c17
P450c17
脱氢异雄酮
2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切， 另一侧次全切(90%)或全切。术后注意防治Nelson综合 征(皮肤黏膜色素沉着、ACTH升高、垂体瘤, 8%-29%)。激素替代治疗
3. 垂体放疗：传统分次照射或立体定位放射手术
4. 垂体大腺瘤：开颅手术
5. 药物治疗
1)肾上腺靶向治疗-类固醇合成抑制剂：
（3）异位ACTH综合征、异位 CRH综合征、
（4）结节性皮质增生，色素性小结节 性肾上腺皮质增生、大结节性肾上腺 皮质增生、GIP依赖性结节性肾上腺 皮质增生及其他细胞表面受体异常 （包括VIP、IL-1、CA、LH、TSH）、 特醛症
2、肿瘤：皮质腺瘤、皮质癌、 McCune-Albright综合征，MEN综合征
垂体MRI 肾上腺CT 碘化胆固醇扫描 其他：B超 胸片
皮质醇增多症的治 疗
一、Cushing’s 病的治疗：
1.首选经蝶窦垂体瘤手术。
术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术 后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天 各50mg。一周后亚最适剂量维持治疗，直至ACTH分泌功能恢复
假性Cushing’s综合征 医源性ACTH/糖皮质激素过量
10-15%
皮质醇增多症诊断
诊断步骤： (1)是否为库欣综合征 (2)库欣综合征的病因
筛查病人：
1.有多个典型症状、体征者，如：满月脸、水牛 背、多血质、紫纹等
2.与年龄不相符的症状 (骨质疏松、高血压等) 3.儿童身高较矮而体重增加 4.肾上腺意外瘤患者
肾上腺疾病
苏欣 副教授
一、肾上腺组织形态学
（一）起源： 皮质：腔上皮细胞，中胚层 髓质：神经嵴细胞，外胚层
（二）皮质：束状带与网状带无截然分界，在ACTH刺激后靠近束状带 的网状细胞可转变成束状带细胞。
（三）肾上腺皮质易发生结节，故肾上 腺发生“意外瘤”常见。
（四）皮质与髓质无包膜分开，两者有 密切关系，去甲肾上腺素转变为肾 上腺素所需的苯乙醇胺甲基转移酶 的合成需要高浓度的皮质醇参与。
※注意排查用药史和急性应激病史
确诊库欣综合征
Cushing’s 综合征患者 皮质醇分泌过量，失去昼夜节律，不受抑制 起始筛查：深夜唾液皮质醇测定
24小时尿游离皮质醇测 定
1mgDXM过夜抑制试验 2mg,48h DXM抑制试验 确诊试验：午夜血浆皮质醇测定
CRH-DXM联合试验
病因诊断
• ACTH测定（外周血，岩下窦采血） • 大剂量DXM抑制试验，甲吡酮试验等 • 影像学检查
（五）在髓质中合成去甲肾上腺素和肾 上腺素的细胞有所不同
数目
合成去甲肾上腺 合成肾上腺素
素细胞
细胞
较少
较多
胚胎发育 在先
在后
颗粒 PNMT
较小，均匀分布 较大，分布不 丝致密，核周围 均匀 无颗粒分布
无
有
（六）嗜铬细胞的分布：交感神经节、副交感 神经节、腹主动脉分叉处（ Zuckerkandl 器 ， 与肾上腺一样也能合成去甲肾上腺素和肾上腺素， 神经节只合成去甲肾上腺素）
TGFβ、IGF-1、EGF等
细胞因子
IL-1、3、6，干扰素αβγ，TNFα， MIF
血管内皮分子 内皮素、一氧化氮等
二、肾上腺疾病
（一）分类 有功能和无功能 先天性与后天性 增生与肿瘤 皮质、髓质或混合
性
（二）肾上腺皮质疾病
1、增生
（1）先天性：先天性肾上腺皮 质增生（酶缺乏）
（2）Cushing’s病：下丘脑性、 垂体ACTH瘤、
约10%成人嗜铬细胞瘤为肾上腺以外的瘤。包 括Zuckerkandl apparatus、肾门、肝门、肾上 极或下极、肝及下腔静脉之间，靠近胰头、腹膜 后、髂窝、髂血管处、卵巢内、膀胱内，肛门内、 精索、颅内、腹腔神经节、颈总动脉体。
（七）嗜铬细胞分泌的激素：除去甲肾上腺素和肾上腺素外还可分 泌其他激素包括多巴胺、VIP、脑啡肽、β-内啡肽、ACTH、血清素、降钙素、 甲状旁腺激素相关肽、神经肽Y等，因此嗜铬细胞瘤临床表现不均一，可合 并皮质醇增多症、高钙血症、低钾血症、低血糖和糖耐量异常，甚至糖尿病。