医院制度建设持续改进报告
——评审评价办公室
一、问题聚焦
完善的医院管理制度是医院健康运转的润滑剂，是提高工作效率、防止差错事故，提高医疗质
量的重要保证，也是医院实现科学化、规范化和制度化管理的重要依据。

二、现状调查
（一）医院制度体系沿革
自1964年建院以来，我院由最初的仅靠国家下发的相关文件、书籍进行医院管理，逐步在贯彻执行国家、省、市各项制度规定的同时，结合工作实际，制定了一批行之有效的制度，初步形成了医院管理制度体系。

至2016年，我院管理制度体系已历经7次全面建设，内容不断完善，这些制度在医院各项工作中发挥了极其重要的作用。

表1 医院制度体系沿革
（二）现有制度体系存在问题
1.医院管理制度体系依然不够健全，系统性、可追溯性、完整性、连续性较差。

2.部分规章制度已不完全符合当前我院管理工作实际，应该即行废止；个别制度是根据项目实施要求而临时制定的阶段性管理制度，随着项目的顺利结束，这些制度应当予以废止。

3.部分规章制度的上位法规已经出台或修订，并且适用于医疗机构。

随着国家或省、市卫生计生委上位法规、制度的出台，我院一部分制度已经不符合当前国家或省、市卫生计生委的有关要求，需要执行上位法规、制度或者制定、修订相应的实施细则。

4.部分规章制度内容涉及的机构职能和设置已发生变化，不适应当前管理要求，需要及时修订。

5.部分规章制度制定“大而全”，可执行性差，缺乏实际指导意义。

6.部分医院文件未实施有效的受控管理。

7.部分文件制度层级不明，需进行分级管理。

健全的医院管理制度体系是贯彻落实科学发展观，践行可持续发展的重要保障，也是提高管理水平的迫切需要。

随着医疗卫生体制改革迈入深水区，以及上位法规的不断更新或增加，从目前医院管理制度的现状来看，需要及时补充制定相关的医院管理规章制度，以推进医院可持续发展。

（三）根因分析
三、确定改进目的（目标值）
本次改进目标：进一步完善医院制度体系；进一步规范医院制度制定、审核、发布、执行及执行过程中的监督、检查和修订。

四、项目实施
针对文件体系管理中存在的问题，医院于2017年3月启动第8次管理制度全面清理修订编制工作，对医院现有管理制度建设体系实施改进。

成立管理制度编委会，成员由院领导、相关职能部门负责人组成，评审评价办公室作为编委会办公室负责牵头组织实施该项目。

（一）计划（P ）
医院制度建设体系改进工作实施进度表
序号
项 目
具体内容
3月
4月
5月
6月
15 20 25 31 1 10 20 30 1
10 20 31
1
10 17 24
1 制定标准、计划阶段
修订《规章制度管理办法》，制定医院制度建设体系改进工作实施方案。

2 目录清理阶段
按三甲标准和国家法律法规要求清理
执章不严
人 法
机
分类层级不适宜
管管理部门不明确
修订与完善流程未严格执行
责任部门不明确 制定要求不明确
制定方面
审核、发布方面
流程可行性较差
管理方面
审核、发布不严谨
管理缺乏延续性
管监督检查制度可行性较差
运行管理方面
管理人员方面
标准化管理意识不强
检查考核不力
员工方面
对制度文件依从性不足
对制度体系建设重要性认识不足
OA 系统利用不充分
流程图等制作软件不统一
现有制度
体系
受控管理未有效实施
（二）实施（D）
1.2017年3月15日-2017年3月20日
（1）修订《医院规章制度管理办法》，对医院规章制度的分类、制定、审核、发布、执行及执行过程中的监督、检查和修订完善流程做出明确规定；
（2）制定医院制度建设体系改进工作实施方案，按三甲复审责任分工编制责任部门进行分工，整理《医院管理文件汇编》（2013版）和2013年后医院下发相关制度文件目录下发至各部门、科室。

2.2017年3月20日-2017年3月31日
（1）全院各科室按三甲标准和国家法律法规要求对文件目录进行全面清理，逐一梳理所须制定的制度、职责、流程、应急预案，按照《医院规章制度管理办法》要求，依据“保留、废止、修订、新增”相关原则，进行目录清理。

（2）对《三级甲等综合医院评审标准》（2011版）明确要求医院需具备的文件，在目录上给予备注，并罗列出其对应条款。

3.2017年4月1日-2017年4月10日
按照各科室反馈的目录，对目录所对应文件内容进行初阅，并按以下要求清理完成最终目录：
（1）对内容重复、交叉的文件，进行合并、归整；
（2）对仅适用于部门、科室内部的管理制度和工作规程，降为科级管理文件；
（3）对所规定事项已经不存在、执行完毕或无继续施行的必要文件，予以废除。

经过全面清理，最终确定本轮管理文件形成《医院管理系列丛书》（2017版），主要包括《应急预案手册》《工作制度》《岗位职责》《应知应会手册》《服务规范手册》《工作流程》和《医疗卫生法律法规》七部分内容。

4.2017年4月10日-2017年5月10日
按照最终目录，医院各部门、科室开始对所负责的文件内容进行修订、编制工作，并遵循以下要求：
（1）对所依据的国家法律、法规有变化或调整的，按当前国家相关法律法规要求进行相应修订；
（2）对国家有关政策、规范性文件有新的要求或新出台相关政策的，按相关要求进行修订或新增；
（3）医院发展战略、组织结构、管理模式、业务范围和工作流程进行调整的，相关管理文件需进行修订。

5.2017年4月20日-2017年6月17日
各部门、科室分批次将完成的文件内容初稿上交评审评价办公室，由评审评价办公室组织相关人员进行审核、修订后提交分管院领导审核确定；医院委员会章程、19项核心制度、涉及“三重一大”和医院重要事项、经济事项等重要制度组织会审后发回责任部门再次修改，由分管院领导审核批准后提交院长办公会审定后正式发文执行。

（1）《医院管理系列丛书》（2017版）审核修订主要内容
（2）2017版医院管理制度体系文件修订明细（与2013版对比）
（3）《医院管理系列丛书》（2017版）与2013版比较结果
（三）检查（C）
检查目标值完成情况。

1.目标值一：通过项目实施，进一步完善医院制度体系。

完成情况：《医院管理系列丛书》（2017版）已定稿付印，主要包括《应急预案手册》《工作制度》《岗位职责》《工作流程》《医疗卫生法律法规》《服务规范手册》《应知应会手册》七部分：《应急预案手册》主要包含灾害脆弱性分析、总体应急预案、专项应急预案和现场处理应急预案四部分；《工作制度》主要涉及医院行政、党群、保障、业务管理及医院委员会章程五部分；《岗位职责》主要包含医院组织机构图、部门工作职责和人员岗位职责两部分；《工作流程》主要涉及行政、党群、保障和业务系统四部分；《医疗卫生法律法规》主要包括法律（主席令）、行政法规（国务院令）、部门规章、规范性文件、建设指南、法制医疗相关法律及规范五部分。

2.目标值二：通过项目实施，进一步规范医院规章制度体系的建设。

完成情况：制定了《医院规章制度管理办法》，对医院规章制度的制定、审核、发布流程进行规范，保证了医院规章制度的系统性、可追溯性、完整性和连续性；对规章制度的执行及执行过程
中监督、检查和修订完善流程进行规范，将规章制度的管理分配到部门，保证了规章制度的可控制性。

（四）改进（A）
经过本次制度体系建设，各职能部门认真总结、分析近几年医院管理方面的经验，深入研究医疗体制改革形势下医院管理的规律，分析评价已有的工作制度，在此基础上，对《医院管理文件汇编》（2013版）及2013年至2017年间发布的各种规章制度、岗位职责、应急预案等重新进行了全面清理，并对其适宜性、符合性和有效性进行跟踪、验证、评价和修订工作，形成了《四川绵阳四〇四医院管理系列丛书（2017版）》。

在清理和修订过程中，各部门特别注意了对相应法律法规、行业规范的贯彻落实，以及国家卫生计生委《三级综合医院评审标准实施细则(2011版）》的衔接，本着持续改进“质量、安全、服务、管理、绩效”的原则，主要突出了以病人为中心的服务理念。

医院修订了《规章制度管理办法》，首次将职能部门的管理督导执行情况纳入考核，提高职能部门的责任心，以防其“不作为”情况的发生，从而使医院的制度体系建设和管理真正落到实处，规范医院管理，促进医院健康、科学、稳定地发展。

五、今后努力方向
本次制度体系建设形成的《管理系列丛书》所汇集的仅仅是我院制度建设的一隅，仍存在文字表述还不够严谨和规范；管理程序文件和管理流程文件需要进一步完善；制度体系还不够健全等问题。

我们需要在不断的、稳定的创新、优化过程中，循环性升级式地提高规范性管理制度的实施质量，才能真正形成医院质量管理体系，实现各类管理文件的适应性、系统性、协调性和完整性，保持和增强科学、高效的医院管理制度体系的运转效能。