ICU镇痛镇静药物的合理使用
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目录
ICU镇静-why？ ICU镇静-which？ ICU镇静-what？
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镇静不足
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要求镇痛是人类的权利
疼痛 “夜不能寐，食不甘味，坐立不安” No place is more phobic than ICU.
——下辈子打死也不去ICU
现代镇静镇痛学 “以人为本”的社会 呼之即睡，唤之即醒。
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Propofol infusion sysdrome(PIS)
定义：长时间（48-72h后），大剂量（46mg/kg.h以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢 紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢 性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变 性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功 衰等
发病情况 ：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下 的小儿（所以3岁以下小儿禁用），偶见于成人。
术后24h镇静渡过手术后急性恢复期
机械通气支持； 纤维支气管镜检查； 抗焦虑； 脑外伤病人——预防颅内压升高。
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理想的镇静药
理想的镇静药物应：
作用迅速且持续时间可预测 对呼吸、循环影响小 具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用 无药物蓄积作用 实施治疗简单、药供方便且价格低廉 具有拮抗剂
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Propofol infusion sysdrome(PIS)
发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱学说，细胞 氧化功能障碍学说；
治疗方法: 大部分病例通过血液透析缓解，少数 病例停药后自行缓解；
预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验。
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异丙酚用于 ： 《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见(2006)》中推荐
短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚。
美国指南-2002
咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静（推 荐等级＝C）
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德国调查-2005
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德国指南-2010
对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑； 异丙酚无长期镇静优势； 对年龄≥16岁患者，异丙酚的剂量不应超过4mg/kg，疗程
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输注 (小时)
after: Hughes et al.,
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Anesthesiology 76:334, 1992
异丙酚
高度脂溶性 起效迅速（1~2分钟），作用短暂（10~15分
钟）。 经中心静脉给药
初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应5－10分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.5－3.0 mg/kg.h
苯二氮卓类药物特异性拮抗剂
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氟哌啶醇
丁酰类神经安定药 通过阻断中枢神经的多巴 胺受体发挥抗精神病和镇静作用。
用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物； 间断静脉注射2－10mg 2-4h可重复； 副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT
间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程 中须监测ECG。
急性躁动的患者 需要快速苏醒的患者 短期镇静的患者 长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平， 并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量
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苯二氮卓类药物
安定 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分 钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控 制惊厥。
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咪唑安定（咪达唑仑、速眠安）
特点： 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，3090s起效
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异丙酚的优点
易于短期调整； 较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静； 较咪唑安定者更快脱离呼吸机； 适用于范围更广的机械通气患者,例如颅脑外伤者、心脏手术 康复者
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异丙酚的缺点
1：注射痛的问题 2：对肝脏的影响问题 3：脂肪代谢的问题
4. PIS
——杰克逊私人医生麻醉药丙泊酚是其
致死首因
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ICU常用镇痛药---- 阿片类药物
吗啡 芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼） 哌替啶
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理想的镇痛药物应：
起效快，易调控，用量少，较少的代谢产 物蓄积及费用低廉。
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阿片类药物临床应用
外科术后病人 大面积创伤换药 气管插管机械通气病人常与镇静剂合 用
－－《美国危重病患者镇静镇痛药物应用临床实践指南》
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镇静目的（患者）
♣ 充分休息 ♣ 增加舒适感 ♣ 帮助患者建立信心 ♣ 使苏醒更加舒适 ♣ 减轻应激反应 ♣ 降低氧耗
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镇静目的（医护人员）
♣ 有利于人工通气的管理 ♣ 有利于进行临床操作 ♣ 有利于临床评估
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镇静药物应用常见适应症
术后镇静；
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镇静镇痛指南推荐
美国指南： 镇静是ICU治疗最基本的环节
中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU病人的常规治疗
中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南， 2006；
美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002
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医生的目标
“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是 所有危重病临床医师的普遍追求 和目标... ...
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ICU常用的镇痛、镇静药物
种类： 吗啡 哌替啶 芬太尼 苯二氮卓类药物 安定 咪唑安定 氯硝安定 异丙酚 氟哌啶醇
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静脉输注即时半衰期（context sensitive half time）
160
芬太尼Βιβλιοθήκη 140硫喷妥钠120
100
分钟
80 60 40 20
咪唑安定
阿芬太尼 苏芬太尼 丙泊酚
使用剂量 负荷量 0.03-0.3mg/kg 维持量 0.04-0.2mg/kg.h
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咪唑安定的特点
优点：
– ICU 内可有效镇静； – 对收缩压影响较小； – 对不愉快经历顺行性遗忘；
缺点：
– 镇静蓄积，导致清醒延迟； – 延迟脱机和拔管。
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咪达唑仑用于
中国指南-2006
对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快 速的镇静。
应小于7天。用药期内应密切监测酸平衡和横纹肌溶解参 数； 在较短的镇静期内，可使用异丙酚和吸入性镇静剂，或咪 达唑仑。
Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010. 24
苯二氮卓类药物
氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起
效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动。 氟马西尼