病例讨论
•1
病例特点
*男，1岁10月。
*因“咳嗽伴喘息1周”入院。症状夜间及晨 起加重，哭闹后加重。外院抗生素治疗3 天无效。
*1+月大时有湿疹，父亲有过敏性鼻炎。 *查体：呼吸35次/分，无明显喘憋貌，双肺
呼吸音粗，闻及少量痰鸣音及哮鸣音，伴 呼气延长。
•2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
哮喘评估
•17
哮喘管理
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哮喘理
伙伴关系：沟通是基础
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哮喘管理：沟通
哮喘是怎么回事？哮喘为什么要长期控制？长期控制方法？ 急性发作时如何用药？ 如何监测哮喘发作？怎样记哮喘日记？运动诱发哮喘如何 控制？哮喘患者能否正常活动? 如何避免过敏原？如何避免尘螨？哮喘的免疫治疗是怎么 回事？
•10
哮喘预测指数(API)-预测3岁内儿童喘息发展为 持续性哮喘
主要危险因素： 父母有哮喘病史 特应性皮炎 有吸入变应原致敏的依据
1年喘息≥4次或半年≥3 次＋1主或2次的危险 因素
次要危险因素： 有食物变应原致敏的依据
外周血嗜酸性粒细胞≥4％ 与感冒无关的喘息
API(+)：学龄期发生哮喘的风险为76% API(-)：学龄期不发生哮喘的几率为95%
•25
bid雾化治疗3月 1周后门诊复诊，3月后复查肺功能
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追踪
患儿只在当地医院间歇雾化一周，症状消失， 一周后未来复诊。
4月后患儿就诊，诉咳嗽伴喘息3天，特点同前， 有流涕、鼻塞。
查体呼吸35次/分，无明显喘憋貌，双肺呼吸音 粗，闻及少量细湿啰音及喘鸣音，呼气延长。
诉2月前有喘息一次，在当地医院诊断支气管肺 炎，予静脉用药及雾化治疗后缓解。
如API阳性，建议按哮喘规范治疗
---Tucson Respirator•1y1 Study
讨论
诊断：肺炎？
哮喘？
•12
5岁及以下儿童哮喘的诊断
•13
肺炎和哮喘的区别
•14
讨论 诊断：哮喘
•15
讨论
为什么患儿病情反复？ 医生怎么办？
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1.诊断 2.环境 3.依从性 4.技术 5.并存症
*孟鲁斯特 4mg qn 以上治疗一周后复诊，病情稳定。
布地奈德0.25mg+NS3ml 雾化bid 3月。 *如病情无反复，3月评估一次。 *随诊。
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GINA更新推荐
处理学龄前儿童哮喘急性发作或喘息时，不鼓励常规使用短期口 服激素或吸入高剂量激素，更要避免频繁使用：
激素有潜在的长期全身不良反应 学龄前儿童常频发呼吸道感染
急性发作的初始家庭治疗
仅在医生确信药物能够正确使用的情况下，家庭可以给予口服激素或者高剂量吸 入激素，并且密切观察患儿不良反应 推荐短程口服LTRA（7-20天） 治疗2-5岁间歇性病毒喘息儿童 提升了孟鲁司特在婴幼儿喘息治疗中的地位：
——从“急性期补充治疗”提前到“家庭初始治疗”
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还我顺畅呼吸
•20
5岁及以下儿童哮喘控制分级治疗方案
GINA updated 2014.
•21
治疗
*布地奈德0.5mg+异丙托溴铵2ml +沙丁胺醇0.5ml 雾化tid
*孟鲁斯特 4mg qn
*马来酸氯苯那敏1.3mg tid *氨溴特罗口服液5ml bid *治疗1周患儿无喘息出院。
•22
出院后治疗
*布地奈德0.5mg+NS3ml 雾化bid *按需使用SABA
胸片:两肺纹理增粗,增多。 肺功能：潮气量正常，小气道阻力升高。 PPD试验:阴性
•5
诊断及治疗
诊断：喘息性支气管炎
治疗： *布地奈德0.5mg+异丙托溴铵2ml
+沙丁胺醇0.5ml 雾化tid *孟鲁斯特 4mg qn *马来酸氯苯那敏1.3mg tid 住院7天无气喘出院
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出院医嘱
停牛奶、蛋黄类食物 建议家庭雾化，自买雾化机，予布地奈德0.5mg+NS2ml
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讨论
重复的病史，
重复的诊断？
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回顾
第一次诊断：婴幼儿喘息
早期起病的 一过性喘息
*3岁前喘息起病,3 岁之内消失 *主要见于早产儿 和父母吸烟者
早期起病的持续喘息
*3岁前起病,持续至学 龄期 *与急性呼吸道病毒感 染有关 *本人无过敏症，也无 家族过敏性疾病史
晚期起病的持续喘息
*3岁后起病,持续到儿 童期直至成人 *病人具有典型的过敏 症背景 *多伴有湿疹 *气道有典型的哮喘病 理特征
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
病例特点
辅查：
血常规：嗜酸细胞4%，WBC和CRP正常。 病原学：呼吸道合胞病毒阳性。 免疫：IgE升高。 过敏原：牛奶、蛋黄过敏。