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• 来自新墨西哥大学医学院的 Helbert Rondon-Berrios 教授对肾病综合征水 肿的发病机制进行了深入的阐述，通过 许多临床上的现象来探讨水肿的可能的 病理生理机制，文章发布于西班牙肾病 学会的官方杂志 Revista Nefrología 上。
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• 你的柔情我还不懂水肿
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争议3：是血浆胶体渗透压下 降引起水向血管外转移？
• 按经典学说，血浆胶体渗透压下降，血管内外的压力平衡被破坏，水分 是从血管内往血管外转移的。
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• 我们来看一项研究，研究对象是由肾小球肾炎引起的肾病综合征，其中 12人处于活动期，3人完全缓解，3人部分缓解。研究者测量了患者的血 浆以及组织间液的胶体渗透压，发现在活动期，二者均是降低的，并随 着病情的缓解而缓慢恢复，值得关注的是，在整个过程中，二者的压力 差是保持不变的。而这个压力差，我们知道，正是导致水从血管内往外 转移的罪魁祸首。这个发现颠覆了我们心中原先建立起来的关于肾病综 合征胶体渗透压的大厦。
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争议5：扩容会增加尿钠排泄？
• 在肾病综合征患者中，研究者使用高渗 的白蛋白（75g）静脉输注进行扩容， 发现血容量较基线值上升了20%，血浆 肾素活性及血清醛固酮浓度下降至抑制 状态，但是，尿钠的排泄并没有增加。
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• 钠排不出去，水肿还会消退吗？
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争议6：肾素-血管紧张素-醛固 酮参与水肿的发生吗？
• 肾病综合征水肿的原因，最常见的解释 是由低蛋白血症引起，我们暂且之为 「经典学说」。
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「经典学说」
• 经典学说是这样解释肾病综合征水肿的：
• 大量蛋白尿→低白蛋白血症→血浆胶体 渗透压下降→水从血管内跑到血管外→ 有效血容量减少（因此，该学说也被成 为充盈不足学说）→三多一少(RAS↑、 交感↑、抗利尿激素↑，心房利钠肽↓) → 水钠潴留→水肿。
• 经典学说给的答案是：YES！ •
• 一组肾病综合征患者接受卡托普利治疗后，发现尽管抑制了血清 醛固酮浓度，但是钠的排泄并没有增加；另一组使用螺内酯也得 到相似的结果。这是和经典学说不符合的。
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• 另外一个有意思的试验，研究人员对大鼠进行双侧肾上腺切除， 同时给予地塞米松防止出现肾上腺危象，接着使用嘌呤诱导成肾 病综合征模型。人们发现，尽管失去双侧肾上腺，这些大鼠仍然 很“鼠坚强”，钠潴留，水肿一个都不少。这个试验告诉我们， 肾上腺在肾病综合征的发病中貌似不那么重要，所以，肾上腺分 泌的激素，比如醛固酮之类是不是也不那么重要了呢？
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• 按经典学说来看，简直太不可思议了！
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争议2：钠水潴留，低蛋白血 症，孰先孰后？
• 按经典学说，是先发生低蛋白血症，然后再有 水钠潴留的，从上面的经典机制我们也可以看 出来。
• 但是，人们观察到，在肾病综合征患者中，蛋 白尿转阴后血白蛋白还未恢复正常之前，尿钠 的排泄就已经增加了，并且伴有水肿的消退。 肾病综合征复发时，在低蛋白血症发生之前， 即有尿钠排泄减少，水肿出=水肿？
• 但是临床上还有一些情况并不能用经典学说来解释，为了便于大家理解， 我们通过一系列临床上的争议/问题来展开思考：
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• 争议1：低蛋白血症=水肿？ 对于经典学说来讲，毫无疑问，这个等式 是成立的。
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• 但是人们发现在先天性无白蛋白血症患者，绝大部分都是没有水肿的！ 在无白蛋白血症的大鼠模型中，研究人员也没有发现有钠潴留。南非一 组血白蛋白低于3.5g/dl的24名患者（大多伴有慢性炎症，比如结核）， 其中只有6名患者有水肿表现，研究人员甚至发现有血白蛋白低于 1.5g/dl时仍没有水肿的情况。
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毛细血管通透性
• 肾病综合征水肿还有另外一个重要原因 是毛细血管通透性增加，可惜目前这方 面的研究还很少。
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• 血管内外这种胶体渗透压保持的动态平衡，只有在血浆胶体渗透压降至 8mmHg以下才会被破坏，引起水分往血管外的转移，导致水肿。而事 实上，大多数肾病综合征患者在血浆胶体渗透压低于16.5mmHg时即 可有明显的水肿。
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争议4：低血容量？
• 研究人员通过I-131对88名肾病综合征 以及51名正常对照者测量了血容量，并 基于血浆容量及红细胞压积计算血容量。 结果显示，在肾病综合征中，14%血浆 及血容量增多，84%正常，仅仅只有可 怜的2%是低血容量。
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充盈过度学说
• 鉴于上述种种经典学说无法很好解释的现象，有学者提出了一个与之相反的学说， 又叫做“充盈过度学说”，指出在肾病综合征中，水钠潴留的发生是原发性的， 与白蛋白水平、RAS等无关，而与肾脏本身内在的排钠缺陷有关。这种原发性的 钠水潴留引起血浆容量扩增（所以充盈过度嘛）。直到现在，这种原发性改变的 分子机制还不是十分清楚。
肾病综合征水肿机制新进展
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「干性肾病综合征」
水肿是肾病综合征非常具有特征性的表现， 随着对疾病研究的深入，发现水肿其实 并不是我们先前想象中的那么简单。临 床上甚至有不伴浮肿的肾病综合征，有 学者称之为「干性肾病综合征」。
JASN的综述中：也简单阐述了肾病综合 征水肿的几种原因。
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• 我们对肾病综合征水钠潴留分子机制的研究大多来自氨基核苷嘌呤霉素（PAN） 诱导的动物模型。给予PAN的大鼠会出现大量蛋白尿、水钠潴留。PAN诱导模型 的肾组织病理大多是微小病变，这可能也是大多数微小病变符合经典学说的依据。
• 这里又有一个试验，利用微穿刺技术，在狗或者大鼠身上，进行单侧肾动脉灌注 PAN，就是说对单侧造模，另外一侧肾脏是正常的。在灌注侧发现有蛋白尿及钠 潴留，但是血浆蛋白浓度并没有下降。这也说明了肾病综合征中，钠的潴留是肾 脏本身内在的排钠缺陷所致，而不是一些外在的因素，比如低蛋白血症等。同时， 研究人员还发现，不管是灌注侧还是正常侧，在到达远端小管末端（即进入集合 管之前）其肾脏滤过液中钠的含量是一致的，但最终排泄的钠，正常侧是灌注侧 的3倍。说明钠的重吸收部位应该是皮质集合管。