协议书

甲方：___________________________________________________________ 乙方：系XXX之父亲，身份证号

码：

，系XXX之妻子，身份证号

码：

，系XXX之长女，身份证号

码：

，系XXX之次女，身份证号

码：，法定监护人系其母

亲；

死者XXX，男，汉族，身份证号码：_______________________ 。生前

住_______________ , ____ 年___ 月____ 日，XXX 从家乡至甲方工地务

工，____ 年____ 月___ 日上午_____ 时 ___ 分许，死者在工地施工时，

未按安全操作规范操作，导致自己不慎从三楼高处坠落，经__________ 市

医院抢救无效于_______ 年____ 月____ 日—时死亡。依据中华人民共和

国相关法律法规之规定，现甲方本着人道主义、和谐社会的原则，与乙方在

平等、自愿的基础上经协商一致，双方自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神

抚慰金、善后家属人员误工费、交通费、住宿费等费用共计人民币（大写）

_______________________ 整，乙方明确知悉相关法律法规及政策规定

的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、费用支付方式：本协议双方签署完毕并办理XXX遗体火化手续后，甲方向乙方支付人民币（大写）___________ ；XXX遗体火化，乙

方提供遗体火化证明文件后，甲方向乙方支付人民币（大写）

整；乙方提供死者XXX户口注销证明文件后，甲方一次性向乙方支付剩余费用人民币（大写）______________ 。

三、甲方已支付因抢救XXX所产生的医疗费用共计人民币（大写）元整。

四、乙方四人同意甲方将上述费用存入 _______________________ 在银行的账户中，户名：账号：__________________________________ 开户行: ____________________ 。

五、XXX遗体火化费用由甲方承担。

六、乙方四人保证并确认其为死者XXX的全部继承人及被扶/抚养人，有权处理死者的善后相关事宜，如死者另有其他继承人或被扶/ 抚养人，由乙方承担法律后果及全部责任。

七、乙方负责甲方所支付的费用在全体继承人及被扶/抚养人之间的合理分配，如因此产生争议，由乙方自行解决，甲方不承担任何责任。

八、乙方承诺并保证乙方及其近亲属自愿放弃基于XXX死亡所产生的各项权利及所享有的仲裁、诉讼的权利；不得再就XXX死亡事宜向甲方或相关单位提出任何形式的赔偿或补偿事宜；不得向任何其他

单位、机关、部门透露、投诉本事件或提出任何异议；不得做任何有损或影响甲方及事故发生地点相关单位声誉的行为，如乙方违反上述

保证及承诺，乙方应无条件返还甲方支付的全部款项，并向甲方支付违约

金人民币（大写）叁拾万元整。

九、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可甲方对此事件

负有过错或法律责任。

十、本协议系甲、乙双方真实意思表示，不存在欺骗、胁迫行为。

本协议双方签字按捺后生效。

甲方：乙方：XXX 之父亲（签字、手

印）

XXX 之妻子（签字、手印）

XXX 之长女（签字、手印）

XXX 之次女（签字、手印）

年月日

收条

今收到_______________ 支付的XXX死亡赔偿金、丧葬费、被扶养

人生活费、精神抚慰金、善后家属人员误工费、交通费、住宿费等费用共计人民币___________________ 元整。

收款人: XXX

母亲（签字、手印）

XXX 之妻子（签字、手印）

XXX 之长女（签字、手印）

XXX 之次女（签字、手印）

年月日

备注：

1、每支付一笔由乙方签署一份，金额上面需要乙方按手印。

2、乙方四人均须提供户口本、身份证复印件，死者XXX遗体火化证明、户口注销证明。

3、市医院出具的xxx死亡证明。