消化系统疾病的临床用药消化系统疾病是一类常见病、多发病，尽管目前的治疗方法很多，但药物治疗仍然是应用最广泛的基本手段，且贯穿疾病治疗的全过程。
因胃肠道是药物的主要给药途径，而肝脏又是药物代谢的重要器官，故消化道本身的疾病使得药物在体内分布、结合及解离等一系列药动学的变化更趋复杂，因此更需注重药物的选用以及与其他药物的相互作用等。
本专题主要介绍了消化性清疡、胃食管反流病，炎症性肠病和胆道疾病的临床用药，重点介绍了抑酸药、胃黏膜保护药、促胃动力药、氨基水杨酸类以及利胆排石药的临床应用与评价及药物之间的相互作用等。
近年来，消化系统疾病的新药层出不穷，尤其是生物制药、基因工程药物的发展，使得消化系统疾病的药物治疗也发生重大的变化。
第1节消化性溃疡的临床用药消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶对胃黏膜的自身消化作用有关而得名。
消化性溃疡是一种常见病，发病率约10%～20%。
临床上十二指肠溃疡较多见，且好发于青壮年，胃溃疡的发病年龄较迟，平均晚十年。
消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交比夏季常见。
消化性溃疡的治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。
消化性溃疡在不同患者病因不尽相同，发病机制亦各异，所以对每一病例应分析其可能涉及的致病因素及病理生理，给予适当的处理。
自1910年Schiwatz提出“无酸，便无溃疡”观点以来，抗酸或抑酸成为消化性溃疡的主要治疗措施。
20世纪80年代初期，H2-受体拮抗剂的问世，被称为消化性溃疡治疗史上的第一次革命。
随后，质子泵抑制剂的问世和应用，进一步提高了消化性溃疡的疗效。
而近年倡导的根除幽门螺杆菌（Hp）是消化性溃疡治疗史上的第二次革命。
一、抗酸分泌的药物治疗根据消化性溃疡的定义，溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“Hp 时代”仍未改变。
降低胃内酸度的药物包括抗酸药和抑酸药，其中抗酸药为无机弱碱类，能直接中和胃酸，缓解消化性溃疡的疼痛症状；抑酸药，即抑制胃酸分泌的药物主要包括H2-受体拮抗剂和质子泵抑制剂，是目前治疗消化性溃疡的首选药物。
（一）抗酸药抗酸药为碱性物质，口服后通过直接中和胃酸而达到降低胃酸目的，此类药物的特点是作用时间短，服药次数多，容易发生便秘和腹泻等副作用。
从临床疗效观察，抗酸药对消化性溃疡的止痛效果较好，但对胃酸的抑制作用因可增加促胃液素（胃泌素）的分泌而减弱，而不利于溃疡的愈合，现已很少单独应用碱性抗酸剂来治疗溃疡，仅作为溃疡止痛的辅助治疗。
抗酸药的疗效以水剂最好，粉剂次之，片剂最差，片剂应咀嚼碎服。
有些胶体制剂如氢氧化铝凝胶、三硅酸镁等能在溃疡面上形成一层保护性薄膜，覆盖于溃疡面和胃黏膜，减少胃酸和胃蛋白酶对受损组织面的腐蚀与消化作用。
为增强各种抗酸剂协同作用和抵消药物的胃肠道副作用，通常采用复方制剂，其中所含的重要抗酸剂成分见表1，其中还包括部分具有消炎止痛作用的中药成分。
抗酸药的服用时间和剂量较为特殊：空腹服用的药物立即自胃排出，故应在饭后1.5h服药；为对抗夜间胃酸增高，睡前应服一次。
表1 常用抗酸剂的药理作用及其应用药名药理作用制剂与用法注意氢氧化铝经典且常用的抗酸药，具有抗酸、吸着、局部止血和保护溃疡的作用。
抗酸作用缓慢持久，效力较弱片剂：0.3g/片。
1次0.6～0.9g，1日3次。
餐前1h嚼碎服用凝胶（10 %）：每次5～8ml，1日3次。
病情严重时剂量可加倍复方（胃舒平）：每片含氢氧化铝0.245g，三硅酸镁0.105g 及颠茄浸膏0.0026g。
每次2～4片，1日3次，嚼碎口服。
疗效较好，不良反应少可抑制胃肠平滑肌收缩，长期服用可引起便秘在肠中形成不溶性磷酸铝，影响磷的吸收，长期应用可引起磷缺乏症，表现为食欲不振、衰弱和肌无力老年人长期服用，可致低磷血症和高尿钙症，引起肾结石、骨质疏松或软骨病溃疡大出血时，片剂氢氧化铝与血液可结合成块，可致肠梗阻，此时宜用凝胶在肠道与四环素、铁剂、H2受体拮抗剂、泼尼松等结合，妨碍药物吸收，不宜同时使用氧化镁氧化镁不溶于水，胃内停留时间长，故中和胃酸作用强而持久，且不产生二氧化碳；镁离子可促进肠蠕动产生缓泻作用片剂：0.2g/片，每次0.2～1g, 1日3次，一般不单独应用氧化镁合剂：由氧化镁60g，重质碳酸镁60g，蒸馏水加至1000ml而得。
为抗酸药和轻泻药，一次量10ml复方氧化镁合剂：在氧化镁合剂中另加颠茄配60ml，有解痉镇痛作用，一次量10ml有5％～10%的镁吸收入血，如果肾功能不全，可导致高镁血症或镁中毒，严重者可有低血压或呼吸停止长期服用可导致血清钾浓度降低，发生呕吐及胃部不适服药过量或出现过敏反应时，可有腹痛、皮疹、皮肤瘙痒，以腹泻最为常见三硅酸镁在胃内与盐酸作用产生氧化镁与二氧化硅，前者再中和胃酸，后者为胶状物，覆盖保护胃溃疡面片剂：0.5g，1g/次，一日3～4次，饭前服同氧化镁二氧化硅部分被吸收从尿排出，长期大剂量服用可形成肾结石碳酸钙在胃内与盐酸形成氯化钙和二氧化碳，抗酸起效较快，作用强而持久片剂：0.5g，0.5～1g/次，一日3～4 次因释放二氧化碳，可引起暖气、腹胀同时服用大量牛乳，可引起乳碱血症（二）抑酸药胃酸（H+）是消化性溃疡发生和启动的必须因子，因此消化性溃疡的治疗主要通过抑制胃酸的分泌来实现的。
而胃酸主要由胃黏膜壁细胞分泌，壁细胞膜上有三种受体，即组胺-2 ( H2）受体、乙酰胆碱受体和促胃泌素受体，阻断任一个受体都可以抑制胃酸分泌。
其中，抑制胃酸分泌效果最佳的药物为H2-受体拮抗剂（如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁等），抗胆碱药物哌仑西平和胃泌素受体拮抗剂丙谷胺等治疗溃疡疗效不够理想，已很少用于治疗溃疡。
胃黏膜壁细胞膜上这三种受体的泌酸作用，最后均需通过唯一通路-质子泵来实现，质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等）已成为目前抑酸作用最强的药物，开创了溃疡病治疗的新纪元。
1 受体拮抗剂（H2 -RA )【体内过程】H2-受体拮抗剂（H2-RA）口服后，被胃肠全部吸收，平均生物利用度在30％～100％之间，达峰时间在1～3.5h之间，半衰期从1.5～4h不等，故H2-RA 抑酸作用起效较快，停药后可使偶见的不良反应迅速消失。
【药理作用与机制】胃壁细胞上的H2-受体在接受相应刺激后，通常情况下，会促使细胞内cAMP水平增高，先激活蛋白激酶，继而激活碳酸酐酶，从而使胞内H2CO3分解成H+和CO32-。
H2-受体拮抗剂（H2-RA）的化学结构与组胺相似，因而能竞争性的阻断内源性或外源性组胺与壁细胞表面H2-受体结合，有效地抑制胃酸分泌。
【临床应用及评价】各种H2-RA的相对抑酸强度及其药代动力学参数虽有不同，但临床应用标准剂量治疗时，各种H2-RA 的药物疗效基本相同。
治疗十二指肠溃疡愈合率为70％～80 %，愈合时间大多在4周左右。
H2-RA对胃溃疡疗效不及十二指肠溃疡，疗程一般约需6～8 周。
在消化性溃疡合并上消化道出血时，多采用静脉滴注H2-RA治疗方法，待上消化道出血停止后，再改用口服制剂继续治疗。
【不良反应与防治】H2-RA的不良反应较轻，发生率也较低。
在各H2-RA中，以西咪替丁的不良反应较多见：①常见的有腹胀、腹泻、口干、一过性转氨酶增高，偶见严重肝炎、肝坏死；②具有轻度的抗雄激素作用，长期应用或用药剂量较大（一日1.6g以上）可出现男性乳房增大、阳萎、精子数量减少以及女性溢乳等；③可通过血-脑脊液屏障，具有一定的神经毒性，症状类似抗乙酰胆碱药中毒，毒扁豆碱治疗有效；④罕见的有间质性肾炎，粒细胞减少或血小板减少，停药后可恢复。
【药物相互作用】西咪替丁可抑制肝细胞内细胞色素P450氧化酶的活性并且减少肝血流量，降低许多药物在体内的分解代谢，如华法林、茶碱、苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、普萘洛尔、维拉帕米、地西泮等。
上述药物与西咪替丁同用时在体内作用时间延长，故这些药物均应减量应用。
雷尼替丁对细胞色素P450的抑制作用不及西咪替丁的1/5～1/10，但可减少肝血流量，因而与普萘洛尔、利多卡因等代谢受肝血流量影响较大的药物合用时，可延缓这些药物的作用。
法莫替丁及尼扎替丁无上述作用。
此外，H2-RA可以通过改变胃内pH、胃排空而影响其他药物的吸收。
如雷尼替丁有延缓胃排空的作用，增加胃内pH，可减少部分弱碱性药物如酮康唑的吸收。
同时抗酸药也影响H2-RA的吸收，如氢氧化铝、氧化镁或甲氧氯普胺与西咪替丁合用，可使其血药浓度降低。
如必须与抗酸剂合用，两者口服时间应至少相隔1h；如与甲氧氯普胺合用，西咪替丁的剂量需适当增加。
【用法与注意事项】见表2。
2 质子泵抑制剂（PPI )【体内过程】目前已上市的PPI为苯并咪唑环类化合物，呈弱碱性，在酸性液体环境中不稳定，在胃液中易降解，宜将其制成肠溶剂，以至小肠中才被溶解吸收。
奥美拉唑口服单次给药的生物利用度约为35 %，反复给药可达60 %；兰索拉唑、泮托拉唑的生物利用度分别为85 %，77 %。
各种PPI口服后Tmax均在1～3h内。
奥美拉唑注射1min后可分布全身，血浆蛋白结合率约为95%，半衰期为0.5～2h。
PPI均在肝脏中代谢，经肝细胞中的细胞色素P450酶系代谢，代谢产物经尿排出体外。
【药理作用与机制】质子泵也称酸泵，是一种氢离子ATP酶（H+-K+-ATP酶），可将壁细胞内的H+泵出至胃腔，同时将细胞外的K+泵入壁细胞内。
因此，质子泵是各种原因所致壁细胞泌酸的共同的、最终的环节。
PPI到达壁细胞内的酸性环境（分泌小管腔、小管泡腔），代谢成为次磺酰胺类化合物后，抑制H+-K+-ATP酶。
研究发现，PPI除了有强大的抑制胃酸分泌的作用外，还具有保护胃黏膜和抗幽门螺杆菌的作用。
表2 几种常用H2-受体拮抗剂的制剂与用法药物相对抑酸活力制剂用法西咪替丁 1.0 片剂：0.2g，0.4g，0.8g胶囊：0.2g注射液：2ml：0.2g 口服：①治疗十二指肠溃疡或病理性高分泌状态：一次0.2～0.4g，一日2～4次，餐后及睡前服，或0.8g睡前一次服，疗程4～6 周②预防溃疡发作：一次0.4g，睡前一次服肌内注射：一次0.2g，每6h一次静脉注射（滴注）：一次0.2g，1日剂量不宜超过2g雷尼替丁 5.0 片剂：0.15g，0.3g胶囊剂：0.15g注射液：2 ml：50mg 口服：①标准剂量为一次0.15g，一日2次，早晚饭时服，或0.3g睡前一次服，疗程4～6 周；②预防溃疡发作：一次0.15g，睡前一次服肌内（静脉）注射：治疗溃疡病出血：一次25～50mg ，每4～8h 一次法莫替丁40.0 片剂：0.01g，0.02g胶囊剂：0.02g散剂：10 %(100mg/g)注射液：2ml : 0.02g 口服：①活动性胃十二指肠溃疡：一次0.02g 早晚各一次，或睡前一次服0.04g，疗程4～6周；②维持治疗或预防溃疡复发：一日0.02g，睡前顿服静脉注射（滴注）：一次0.02g，每12h一次PPI除了本身有直接的抗Hp作用外，PPI在抗Hp感染中具有重要作用，主要在于PPI 与抗生素有协同作用。