• 不稳定的单形性室速，有脉搏，用同步。
• 不稳定的多形性室速或无脉性VT，非同步。
窦性心动过速
• ①是常见的心律失常
• ②心率100次/分是生理性刺激所致，如 发热、贫血、休克等，不需特殊治疗， 主要针对原发病。 • ③如心功能差的病人，心排量依赖于这 种快速心率，降至正常心率是有害的。
房性心动过速的治疗
评估侧重点
• 病人的临床状况是否稳定？ • 心功能是否受损？ • 是否存在WPW？ • 持续时间小于48h或大于48h？
心房扑动和颤动的治疗原则
• ①控制心室率，保持血流动力学稳定。 • ②恢复窦性心律，减少复发。 • ③预防血栓栓塞并发症。
心房扑动的治疗
为右心房内大折返环所致
• 控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物
• 心率＞150次/分。同时开放静脉通道、吸氧。
• 检查生命体征：意识、胸痛、血压等。同时确 认是否与心动过速有关。 • 如有致命征象或血流动力学障碍应立即电复律。 • 如血流动力学不稳定伴窄QRS波群，则应给予 腺苷，同时可准备同步电复律。 • 如血流动力学稳定，则做心电图，评估心律及 选择治疗。
• 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律
平
• 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮
• 治愈：RFCA
心房颤动的危害
心房颤动的危害性包括： ①诱发心悸、乏力、活动能力下降； ②诱发心房、心室重构，导致心脏扩大，心 功能不全； ③诱发血栓栓塞；
心房颤动的紧急处理原则
• • • • • 房颤合并下列情况应立即电复律： ①急性心肌梗死； ②严重心力衰竭； ③意识不清； ④低血压或晕厥； 任何犹豫或试用药物治疗均会增加死亡率。 同步电击能量：200J
早搏（p，可以起源于窦房结
以外的任何部位。分为房性、交界性和室
性早搏。以室性期前收缩最常见。可见于
正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾
病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸
不适。
早搏的治疗
• 房性早搏：常无需治疗。去除诱发因素，
可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙
不规则的宽QRS波心动过速
• • • • 主要包括 多形性室速 房颤伴预激 尖端扭转室速
多形性室速
• 必须立即治疗，否则可能恶化为心脏骤停 • 伴血流动力学障碍，如意识改变、低血压 休克、肺水肿等，应立即非同步电击。 • 对不稳定病人，不能肯定是单形还是多形 VT，则应毫不迟疑地给予电击，非同步。 • 电击后立即CPR（开始胸外按压），按照 ACLS无脉搏心脏骤停流程抢救。
尖端扭转室速
• 常由复极异常QT间期延长或心动过缓引起， 因此停用相关药物，纠正电解质紊乱，人 工起搏提快心率为首选治疗。 • 长QT间期基础上发生的尖端扭转室速，静 注硫酸镁能中止发作，但对QT间期正常的 尖端扭转室速，静注硫酸镁无效。 • 由长间歇依赖引起的尖端扭转室速，可作 起搏治疗。如不是先天LQTS，异丙肾上腺 素能用于中止长间歇依赖尖端扭转室速。
• 1．病因治疗：
• 2．药物治疗： • 3. 电复律： • 4．消融治疗： • 5．植入自动复律除颤器(ICD)： • 6. 手术治疗
单形性室性心动过速的治疗
①不稳定病人用同步电复律，特别是有症 状（意识障碍）者。即使不能立即明确心 动过速的类型，也应尽早行电复律。
②宜先进行鉴别诊断，确定室速后则可用 药物治疗。推荐胺碘酮150mg静脉注射， 10分钟内推入，可重复给药，总量为 2.2g/24h。其他药物有普鲁卡因胺或索他 洛尔。
常见心律失常的处理
刘成华 主任医师
常见心律失常的治疗概况
• 缓慢心律失常 ①药物治疗有阿托品、肾上腺素、异丙肾上 腺素等； ②非药物治疗主要是起搏器安置术。 • 快速性心律失常 ①药物治疗有四大类 ②非药物治疗有电复律、起搏器、植入式复 律除颤器（ICD）、射频消融术
药物治疗原则
• 先降低危险性、防止猝死，后缓解症状。
心室扑动与颤动的处理
心室扑动时：QRS波群消失，代之以大小、 形态、间距较一致的大扑动波，频率为 200～250次/分。 心室颤动时：QRS波群消失，代之以大小、 形态、间距不等的颤动波，频率为 200 ～ 500次/分。 室扑、室颤是极严重的心律失常，常为 临终前表现。
通道阻滞剂。
• 交界性早搏：同房性早搏
室性早搏的处理（1）
• 无器质性心脏病室性早搏的治疗
一般无需治疗。症状明显者以消除症
状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶
等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素， 治疗以β 受体阻滞剂为主
室性早搏的处理（2）
需要紧急处理的室性早搏：
急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时 内 1. 频发室性早搏（每分钟超过5次） 2. 多源室性早搏
同步电复律与非同步电复律
紧急同步电复律适用于: • ①不稳定室上性心动过速 • ②不稳定心房颤动 • ③不稳定心房扑动 • ④有脉搏的室性心动过速 • 如有可能，在心脏转复前应开放静脉通道， 对神智清楚者应给镇静剂，但不要延迟心 脏转复。
同步心脏转复与非同步电击
初始能量的选择
• 房颤初始能量：单相波100～200J，双相波 100～120J； • 房扑及其他SVT初始能量：单相波50～100J， 双相波能量不明。
• 根据药物的作用机制选择用药
• 用药和剂量要个体化
• 先单独用药，在考虑加量或联合用药 • 密切观察药物的副作用和致心律失常作用
心律失常的治疗方法
• 病因治疗
• 药物治疗 • 电复律、除颤 • 手术治疗 • RFCA • 起搏器
抗心律失常药物分类
Ⅰ类:钠通道阻滞剂 Ⅰa:奎尼丁为代表 Ⅰb:利多卡因,慢心律为代表 Ⅰc:心律平,莫雷西嗪为代表 Ⅱ类:β 阻滞剂以倍他乐克、比索洛尔为代表 Ⅲ类:胺碘酮,索他洛尔 Ⅳ类:异搏定,恬尔心 其它未分类:腺苷、地高辛等
稳定室速处理程序
稳定室速 单形室速 注意；可能需直接电转复 多形室速 评价有无QT延长 正常QT 病因治疗
β-阻滞剂 利多卡因 胺碘酮 普鲁卡因胺
正常心功能
EF↓
长QT 纠正电解质
镁剂 起搏 异丙肾上腺素 利多卡因
普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮 利多卡因
胺碘酮 利多卡因 同步电转复
心功能不好： 胺碘酮 利多卡因 电转复
同步电复律与非同步电复律
同步电复律：采用R波启动同步放电，电脉冲 发放落在R波顶端（绝对不应期），避免电 脉冲可能落在易颤期（T波峰值前30ms）而 致室颤，称之为同步电复律。
非同步电复律：若心室肌的激动时相（不应 期和复极）极不一致，可于心动周期的任 何时间放电，电脉冲的发放与R波无关，称 非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。
房颤的治疗措施
• 病因治疗
• 控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类
• 预防复发
• 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律
• 抗凝：预防栓塞
• 治愈：RFCA
房颤的抗凝治疗
• 房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗
凝治疗 • 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国 际标准化比值（INR）维持在 2.0～3.0之 间 • 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg • 警惕抗凝药物的出血并发症
• 分非持续室速（发作时间<30秒）和持续性
室速。
• 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学
障碍或致死，需紧急处理。
室性心动过速的心电图特征
• 连续三个以上的室早
• QRS宽大畸形，常超过0.12秒
• 心室率为100～250次/分，节律规则
• P波与QRS无关系（室房分离）
• 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要
尖端扭转室速
• 重点介绍伴长Q-T间期的尖端扭转室速 • ①首先纠正电解质紊乱及诱因 • ②硫酸镁2g稀释至40ml，缓慢静注，然后 8mg/min静脉滴注，对正常Q-T间期的尖端 扭转室速无效，而胺碘酮有效。
• ③因IA类与III类抗心律失常药物可使Q-T
间期延长，故不宜使用。
尖端扭转室速
④可使用临时心房或心室起博，起搏前先 试用异丙肾上腺素或β受体阻滞剂。 ⑤利多卡因、美西律及苯妥英钠等常无效。
多形性室速
血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂（未确定类） ——临时起搏 （未确定类） ——异丙肾上腺素（未确定类） ——利多卡因（未确定类）
多形性室速
不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β -阻滞剂，利多卡 因 ——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、 普鲁卡因胺、索它洛尔、β -阻滞剂、苯 妥英钠
依据）
室性心动过速 （ventricular tachycardia）
特征： 1.为一系列快速、基本整 齐的QRS波群（频率150～ 200次/分） QRS波群时间≥0.12秒 2.如见到与QRS波群无关 的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获
室性心动过速的治疗措施
• 房性心动过速 • 交界性心动过速（AVNRT， AVRT） • 室性心动过速
心动过速的紧急评估
• 病人的状况是否稳定？ • 有无严重的症状或体征？ • 症状和体征是否由心动过速引起？
不稳定必须是与心动过速有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、 血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心 肌梗死
紧急评估与急救
• 少数是室上性心动过速，之所以QRS波增宽 是由于伴有室内差异性传导或窦性心律时 存在束支传导阻滞、以及存在房室旁道所 致。 • 由于两者治疗措施不完全相同，故临床鉴 别宽QRS波心动过速非常重要，当鉴别有困 难时按室速处理。
室性心动过速（ventricular tachycardia）
• 自发的连续三个室性期前收缩称为室速。