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鹿角形肾结石
“无石”（stone free，SF）的定义为 ：X线照片、B超或者CT扫描检查无残留 结石的证据。
“无石率”（stone free rates）是指
在某一组研究对象中，在结石治疗后的
特定阶段内复查 X 线照片、B超或者CT
扫描，将之与术前对比，确认为“无石
”的患者的数量占所有研究对象的比率
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肾结石的治疗
(2) 可供选择的手术方式 A 单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术 。 B 肾盂肾实质联合切开取石术。 C 无萎缩性肾实质切开取石术。 D 放射状肾实质切开取石术。 E 肾脏部分切除术和全切除术。
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特殊类型肾结石的治疗
(1) 鹿角形肾结石： (2) 马蹄肾肾结石： (3) 孤立肾肾结石： (4) 移植肾肾结石： (6) 盆腔肾肾结石： (7) 海绵肾结石： (8) 小儿肾结石： (9) 过度肥胖病人：
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肾结石的治疗
禁忌证 1) 未纠正的全身出血性疾病。 2) 严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。 3) 未控制的糖尿病和高血压者。 4) 盆腔游走肾或重度肾下垂者。 5) 脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位
者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜 位等体位进行手术。 6) 服用阿司匹林、华法林等抗凝药物者，需停药2周，复 查凝血功能正常才可以进行手术。
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诊断—影像学检查
5. 逆行或经皮肾穿刺造影（可选择） 属于创 伤的检查方法，仅在静脉尿路造影不良需要作 鉴别诊断时应用。 6. 磁共振水成像（MRU）（可选择） 尿路结 石的诊断效果极差，对于不适合做静脉尿路造 影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害 、儿童和孕妇等）可考虑采用。 7. 放射性核素（可选择）
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肾结石 的治疗 PNL
常见并发症及其处理： 主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。
A 术中出血较多，则需停止操作，并放置肾造瘘管，择 期行二期手术。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可 以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动 脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性 栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以 便探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是 由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超 选择性肾动脉栓塞是有效的处理方rirs)```、腹腔镜取石术以及开放手 术等。
原则：根据结石在肾脏内的具体位置， 选择损伤相对更小、并发症发生率更低 的治疗方式。
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肾结石的治疗
由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需 麻醉等优点 治疗直径≤20mm或表面积≤300mm2的 肾结石的标准方法。 肾下盏结石≤15mm······
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肾结石的治疗 ESWL
⑵ 结石的位置：对于下盏漏斗部与肾盂之间的 夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较 窄者，ESWL后结石的清除不利。 ⑶ 结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石 容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行 ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。 ⑷ 解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石 等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出 ，可以采取辅助的排石治疗措施。 ⑸ ESWL治疗次数和治疗间隔时间：不超过3 ～5次。间隔的时间以10～14天为宜。
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鹿角形结石
碎石器械的选择：气压弹道、超声碎石 器、ems、激光碎石器； 术中双J管的置入 并发症的处理：出血、损伤、尿脓毒血 症
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鹿角形结石
输尿管软镜retrograde intrarenal surgery 术前放置爽J管2周、置入斑马导丝沿斑马 导丝置入输尿管鞘、沿导丝置入软镜、置 入钬激光光纤，粉末化碎石、时间控制2小 时之内、
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诊断—影像学检查
3. 静脉尿路造影 （IVU）（推荐） 了解尿路 解剖，结石的位置，发现X线阴性结石。了解 分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。肾绞痛发 作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显 影或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难 。 4. CT扫描（可选择） CT 诊断结石的敏感性 比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急 性肾绞痛患者的诊断。
治疗鹿角形肾结石的临床评价
1．PNL (1)无石率：术中输尿管软镜并结合多通 道PNL碎石，明显提高了PNL的无石率 。而在PNL基础上辅以其他治疗时，结 石的清除率可达87%以上。 (2)结石复发：2年PNL的结石复发率低于 SWL。但是，随着时间的推移，PNL术 后结石的复发率也逐步增加。
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肾结石的治疗
手术步骤 3) 扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、
Amplatz扩张器···、高压球囊扩张器·或金属扩 张器扩张·。 4) 腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，而 且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎 后排出。带超声和吸引作用的弹道碎石器兼有 气压弹道碎石、超声碎石以及同时吸出结石碎 片的功能，使肾内压降低，尤其适用于体积较 大的感染性结石患者。
B 肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预 防和及时发现，并做出符合外科原则的处理。····
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输尿管镜治疗肾结石
逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜 为主 retrograde intrarenal surgery（rirs） ·······
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肾结石的治疗
开放性手术 (1) 适应证 1) ESWL、URS和（或）PNL作为肾结石治疗方式存 在禁忌证。 2) ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式 出现并发症需开放手术处理。 3) 存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合 系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻 或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。
治疗鹿角形肾结石的临床评价
1．PNL 适应症：肾内结石≥2cm
禁忌症：凝血异常、心肺 功能不全、未控制感染及结核。
相对适应症：解剖异常、 结石过大、
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鹿角形结石
术前准备：1、常规；2、阿司匹林等抗 凝药物停药2周；3、尿培养 穿刺点的选择：十一肋间、十二肋下······· 碎石通道的选择：标准通道、微通道、 多通道、 穿刺定位方向的选择：B超及X线定位
泌尿系统结石
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背景
微创方向发展
泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展
体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave 、 lithotripsy, ESWL）
经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy, PNL ）、
输尿管肾镜取石术（ureterorenoscope lithotripsy, URL ）、
。
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鹿角形肾结石
，无石率的评价可分为三个阶段： ①首次治疗后的无石率； ②所有主要治疗后的无石率（主要是指用
同一种方法进行完全治疗后，如SWL） ； ③所有治疗后的无石率。
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鹿角形肾结石
传统上，对于治疗后直径≤4mm的结石残余物 ，定义为残余结石碎片 对于治疗后直径≥5mm的结石称为残余结石。 临床无意义残石(CIRF)是指治疗后残石直径 ≤4mm的结石、上尿路解剖正常、无尿路感染 或者其他任何症状者，对于CIRF可以不继续临 床处理，而对于直径≥5mm或者有临床症状的 残余结石，即临床有意义残石则需要积极的处 理。
❖ 胱氨酸：光滑，蜡样外观，X-线显影差
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诊断
❖ （一）影像学检查 ❖ （二）实验室检查 ❖ （三）结石成分分析
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诊断—影像学检查
对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都 应该做影像学检查 1. B 超（推荐） 可以发现2mm以上结 石。是在肾绞痛时作为首选方法。 2. KUB（推荐） 尿路平片可以发现 90%左右X线阳性结石。单纯性尿酸结石 和黄嘌呤结石能够透过X线。
❖ 我国多见于长江以南，北方相对少见 ❖ 近30年来我国上尿路（肾、输尿管）结
石发病率明显提高，下尿路（膀胱）结 石日趋减少； ❖ 世界上三大高发区之一。
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泌尿系结石分类
病因：代谢性结石；感染性结石；药物性结石；特发性结石 晶体成分：含钙结石；非含钙结石 部位：上尿路结石；下尿路结石 X 线：阴性结石；阳性结石
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影响结石残留的因素
（1）结石的大小：SWL治疗直径0.6～1.0cm的结石 的成功率(无石率和临床无意义结石残留率的总和为 95.5%，而直径﹥3.0cm者碎石的成功率为52%。 （2）残留结石的位置：53%存在于肾盂中的临床无 意义结石可以自行排出，而大多数存在于肾盏的结石 则可能会成为临床有症状的结石。 （3）解剖异常：集合系统畸形及移植肾影响碎片的排 出。 （4）肾盂肾下盏夹角：肾盂肾下盏夹角过小（<90º ）,将会影响碎石后的排石效果。 （5）其他：残余结石的数量以及有无伴随代谢异常等 因素也会影响残余结石的存在。
诱发结石形成的主要局部因素。
药物相关因素 1、尿液的浓度高而溶解度比
较低的药物：2、能够诱发结石形成的药物，
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结石成分及性质
❖ 草酸钙：质硬，粗糙不规则，多呈桑葚 状，棕褐色，X-线显影明显
❖ 磷酸钙、磷酸镁铵：质脆易碎，粗糙不 规则，灰白色或黄色，X-线片可见分层 现象，常形成鹿角状结石
❖ 尿酸：质硬，光滑不规则，常多发，X线不显影
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病因
❖ 流行病学因素：年龄、性别、职业、社会经济地位、
饮食结构和成分、水份的摄入量、气候、代谢和遗传 等因素
❖ 代谢异常
• 尿液酸碱度 • 高钙血症 、高钙尿症 • 高草酸尿症 • 高尿酸尿症 • 胱氨酸尿症 • 低枸橼酸尿症 • 低镁尿症
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病因
局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是
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肾结石的治疗