新疆人民卫生妇产科常见病诊疗与康复护理新进展主编李君妇科篇第一章下生殖道炎症第一节外阴及阴道炎症非特异性外阴炎【概述】外阴与尿道、肛门邻近，经常受到经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激，若不注意皮肤清洁易引起外阴炎。

其次，糖尿病患者糖尿的刺激、粪瘘患者粪便的刺激以及尿瘘患者尿液的长期浸渍等，此外，穿紧身化纤内裤导致局部通透性差、局部潮湿以及经期使用卫生巾的刺激，也可引起非特异性外阴炎。

若为特异性阴道炎伴发的外阴炎，则为特异性外阴炎，不在此范畴。

【诊断要点】1．临床表现(1)病史：糖尿病、尿瘘、粪瘘史。

(2)症状：外阴部瘙痒、疼痛及灼热感。

(3)妇科检查：外阴局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，有时呈片状湿疹，严重时可见脓疱形成或浅小溃疡。

慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔藓样变。

2．辅助检查(1)阴道分泌物生理盐水悬液检查滴虫、念珠菌，排除特异性外阴炎。

(2)必要时宫颈分泌物检查衣原体、淋菌，排除衣原体感染及淋病。

(3)外阴部溃疡必要时做活组织病理检查。

(4)糖尿病高危患者必要时检查尿糖及血糖。

【治疗方案及原则】治疗原则：保持局部清洁、干燥；局部应用抗生素；消除病因。

1．局部清洁可用0．1％碘伏液或1：5000高锰酸钾液或其他具有清洁作用的溶液坐浴，每日2次，每次15～30分钟。

此外，可选用中药水煎熏洗外阴部，每日1～2次。

急性期还可选用微波或红外线局部物理治疗。

2．局部应用抗生素坐浴后涂抗生素软膏或紫草油等。

3．病因治疗积极寻找病因，若发现糖尿病应及时治疗糖尿病，若有尿瘘、粪瘘应及时行修补术。

二、前庭大腺炎、前庭大腺脓肿及前庭大腺囊肿【概述】前庭大腺炎多发生于生育年龄妇女。

主要病原体为葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌。

目前，淋病奈瑟菌及沙眼衣原体也已成为常见的病原体。

急性炎症期因腺管口肿胀或渗出物凝聚而阻塞，脓液不能外流形成脓肿，称前庭大腺脓肿。

慢性期脓液逐渐吸收而成为清晰透明的黏液，称为前庭大腺囊肿。

部分前庭大腺囊肿也可因先天性腺管狭窄、前庭大腺管损伤或腺腔内黏液浓稠，分泌物排出不畅，导致囊肿形成，前庭大腺囊肿也可继发感染形成脓肿反复发作。

(一)急性前庭大腺炎及前庭大腺脓肿【诊断要点】1．临床表现(1)症状：外阴单侧局部疼痛、肿胀，当脓肿形成时疼痛加剧，部分患者可有发热或腹股沟淋巴结肿大。

(2)妇科检查：大阴唇下1／3处有硬块，表面红肿，压痛明显。

当脓肿形成时有波动感，当脓肿内压力增大时表皮可自行破溃。

2．辅助检查有条件者或对需要者，可在前庭大腺开口处或破溃处取脓液做涂片及细菌培养。

【治疗方案及原则】治疗原则：保持局部清洁，抗生素治疗，脓肿形成则切开引流。

1．急性前庭大腺炎(1)保持局部清洁：局部应用具有清洁作用的药物坐浴，必要时需卧床休息。

(2)应用抗生素：可选用广谱抗生素。

2．前庭大腺脓肿应及时切开引流，脓液引流后可用抗生素冲洗并放置引流条，术后根据情况决定引流条的放置时问。

(二)前庭大腺囊肿【诊断要点】1．病史有急性前庭大腺炎史或有淋病史。

2．临床表现(1)症状：外阴部坠胀感，性交不适。

(2)妇科检查：在一侧大阴唇后部下方有囊性包块，常向大阴唇外侧突出，无触痛。

3．辅助检查诊断困难时，局部穿刺可抽出黏液。

【治疗方案及原则】囊肿较小者无症状可随访；囊肿较大或反复急性发作，宜行前庭大腺囊肿造口术。

(三)尿道旁腺炎【概述】尿道旁腺开口于尿道口后壁两侧，当尿道发生感染时，致病菌可潜伏于尿道旁腺而致尿道旁腺炎。

致病菌主要为大肠埃希菌、链球菌、葡萄球菌和淋病奈瑟菌等。

【诊断要点】1．临床表现(1)病史：有尿道炎病史。

(2)症状：尿频、尿急、尿痛及排尿后尿道灼热感和疼痛。

(3)妇科检查：尿道口后壁两侧腺管开口处充血、水肿，用于指按压有脓性分泌物溢出。

2．辅助检查(1)在腺管开口处取脓性分泌物做涂片及细菌培养，如培养有淋病奈瑟菌或其他致病菌生长即可明确诊断。

(2)尿液镜检有较多的白细胞(脓尿)，表示尿路有炎症。

【治疗方案及原则】1．抗生素治疗若为一般细菌感染，有条件可按细菌培养及药敏结果给药，也可根据经验选择用药。

若为淋病奈瑟菌感染，则按淋菌性尿道炎治疗，可用头孢类抗生素(如头孢曲松钠，见淋菌性宫颈炎)，亦可应用大观霉素(淋必治)2g，一次肌注。

2．治疗结束后需继续随访，在感染部位再取分泌物做涂片及细菌培养，以观察疗效。

三、滴虫性阴道炎【概述】滴虫性阴道炎是由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症。

可由性交直接传染，也可经浴池、盆具、游泳池、衣物及污染的器械等间接传播。

常于月经前后发作。

滴虫性阴道炎患者的阴道pH值升高，一般在5．0～6．5。

【诊断要点】1．临床表现(1)白带增多，呈黄白稀薄脓性液体，常呈泡沫状。

(2)外阴瘙痒、灼热感、疼痛、性交痛。

(3)感染尿道时，可有尿频、尿痛甚至血尿。

(4)妇科检查：阴道及宫颈阴道部黏膜红肿，常有散在红色斑点或呈草莓状，后穹隆有多量黄白色、黄绿色脓性泡沫状分泌物。

2．辅助检查阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫。

对可疑患者，若多次悬滴法未能发现滴虫时，有条件的单位可行分泌物滴虫培养。

【治疗方案及原则】因滴虫不仅寄生于阴道，还常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺，甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺中，故欲治愈此病，需全身用药，并且需同时治疗性伴侣。

主要治疗药物为甲硝唑。

1．全身用药(1)甲硝唑2g，单次口服；或甲硝唑500mg，每日2次，连服7日。

(2)初次治疗失败的患者可重复应用甲硝唑500mg，每日2次，连服7日。

若治疗仍失败，则给予甲硝唑2g，每日1次，连服3～5日。

口服药物的治愈率为90％～95％。

(3)甲硝唑能通过乳汁排泄，若在哺乳期用药，用药期间及用药后24小时内不宜哺乳。

除甲硝唑治疗外，也可选用替硝唑。

2．局部用药不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴道局部用药。

(1)甲硝唑阴道泡腾片200mg，每晚1次，连用7～10日；或0．75％甲硝唑凝胶，每次5g，每日2次，共7日。

(2)局部用药前，应用具有清洁消毒作用的液体或降低阴道pH的液体冲洗阴道一次，可减少阴道恶臭分泌物，利于药物吸收并减轻瘙痒症状。

3．预防及随访(1)治疗结束后，于下次月经干净后复查分泌物，经3次月经后复查滴虫均为阴性者方称为治愈。

(2)滴虫可通过性交直接传染，故夫妇双方应同时治疗，治疗期间应避免性生活或采用阴茎套。

(3)注意防止厕所、盆具、浴室、衣物等交叉感染。

四、外阴阴道念珠菌病【概述】外阴阴道念珠菌病是常见的外阴阴道炎症，80％～90％的病原体为白色念珠菌，10％～20％为光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等其他念珠菌。

酸性环境适宜念珠菌的生长，有念珠菌感染的阴道pH值多在4．0～4．7，通常<4．5。

白色念珠菌为条件致病菌，10％～20％的非孕妇女及30％的孕妇阴道中有此菌寄生，但并不引起症状。

常见的发病诱因有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素、胃肠道念珠菌、穿紧身化纤内裤及肥胖，部分患者无发病诱因。

外阴阴道念珠菌病主要为内源性感染，部分患者可通过性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染。

【诊断要点】1．临床表现(1)外阴瘙痒，外阴、阴道灼痛，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。

(2)阴道分泌物增多，呈白色豆渣样或凝乳样。

(3)妇科检查：外阴局部充血、肿胀，小阴唇内侧及阴道黏膜表面附有白色块状物或被凝乳状物覆盖，擦除后露出红肿的阴道黏膜面。

2．辅助检查(1)涂片法：找芽胞和假菌丝。

有假菌丝时才可报告为“阳性”。

1)阴道分泌物用10％氢氧化钾或生理盐水悬滴法镜检，此方法有一定的假阴性。

2)革兰染色检查。

(2)若有症状而多次悬滴法检查为阴性，或为顽固病例，为确诊是否为非白色念珠菌感染，有条件的单位可采用培养法及药敏试验，以了解菌株类型，并根据药敏结果选择药物。

(3)对反复发作的顽固病例，可做血糖检测，除外糖尿病。

【治疗方案及原则】治疗原则：消除诱因，根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物。

1．消除诱因若有糖尿病应给予积极治疗，及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素。

2．一般处理重者可用硼酸水溶液(3％)冲洗阴道1次，减少阴道分泌物或外阴瘙痒。

也可选用硝酸咪康唑软膏、3％克霉唑软膏或复方康纳乐霜等涂抹外阴。

3．抗真菌药物可酌情选用下列方案：(1)局部用药：可选用下列药物放于阴道内：1)咪康唑栓剂，每晚1粒(200mg)，连用7日；或每晚1粒(400mg)，连用3日。

2)克霉唑栓剂，每晚1粒(100mg)，塞入阴道深部，连用7日，或每口早、晚各1粒(100mg)，连用3日；或1粒(500mg)，单次用药。

3)制霉菌素栓剂，每晚1粒(10万U)，连用10～14日。

(2)全身用药：可选用氟康唑150mg，顿服；伊曲康唑每次200nlg，每日1次，连用3～5日；或用一日疗法，每日口服400mg，分2次服用。

孕妇及哺乳期不宜应用口服药物。

(3)复发性外阴阴道念珠菌病的治疗：由于外阴阴道念珠菌病容易在月经前后复发，故治疗后应在月经前或后复查阴道分泌物。

若患者经治疗临床症状及体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发，若一年内发作4次或以上称为复发性外阴阴道念珠菌病。

外阴阴道念珠菌病经治疗后5％～10％复发，部分复发病例有诱发因素，但大部分患者的复发机制不明。

对复发病例应检查原因，如是否有糖尿病、应用抗生素、应用雌激素或甾体激素、穿紧身化纤内裤、局部药物刺激等，消除诱因，并应检查是否合并其他感染性疾病，如艾滋病、滴虫性阴道炎、细菌性阴道病等。

复发性外阴阴道念珠菌病的治疗尚无统一的规范，但主张近期强化治疗及6个月的巩固治疗。

在预防用药前应做真菌培养确诊，治疗期间定期复查(第2周、4周、3个月及6个月)，监测疗效及药物副作用，一旦发现副作用，立即停药。

4．预防及随访(1)外阴阴道念珠菌病可通过性交传染，治疗期间应避免性生活或采用阴茎套。

对反复复发者，可检查性伴侣有无念珠菌龟头炎，必要时对性伴侣同时进行治疗。

(2)避免厕所、盆具、毛巾、浴室交叉感染。

(3)孕妇患外阴阴道念珠菌病以局部用药为宜。

五、细菌性阴道病【概述】细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。

正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势。

细菌性阴道病时，阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少而其他细菌大量繁殖，主要有加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃菌、紫单胞菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体，其中以厌氧菌居多，厌氧菌数量可增加100～1000倍。

厌氧菌繁殖的同时可产生胺类物质，使阴道分泌物增多并有腥臭味。

【诊断要点】1．临床表现(1)阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重。

(2)轻度外阴瘙痒或烧灼感。

(3)妇科检查：阴道内见均质分泌物，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很低，用拭子易从阴道壁擦去，而阴道黏膜无充血或水肿的炎症表现。