1. 一般治疗
安静卧床 重症严密观察生命体征\瞳孔&意识变化 保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位 预防感染、保持水、电解质平衡
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治疗
2. 调控血压
(1) 血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg)
Bp↑是脑血管自动调节机制 (ICP↑维持正常脑血流量)
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诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊 断
(3) 脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与
❖ 全身性中毒(酒精\药物\CO) ❖ 代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症) 鉴别诊断, 线索--
CT检查
病史
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实验室检查
治疗
脱水降颅压 调整血压 防止继续出血、减轻脑水肿所致继发性损害 促进神经功能恢复 加强护理、防止并发症
地塞米松
10~20mg, i.v滴注或口服, 然后4mg/次, 4次/d
泼尼松
40mg, p.o, 然后15mg/次, 4次/d
甲基泼尼松 60mg, i.v滴注& p.o, 然后20mg/次, 4次/d
渗透性利尿剂
20%甘露醇
125~250ml i.v滴注&注射, 1次/6~8h, 连用7~10d
正常
针尖样瞳孔 小, 光反射存在
正常或向病灶 侧偏斜
水平侧视麻痹
晚期受损
轻偏瘫或偏身感觉障 常见 碍
四肢瘫
无
共济失调步态
无
常见
无 无
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临床表现
(1) 基底节区出 血 壳核&丘脑--高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维
典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫\偏身感觉缺失&偏盲)
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临床表现
(2) 脑叶出血（5-10%）
脑动静脉畸形\Moyamoya病\血管淀粉样变性 \肿瘤
头痛\呕吐\失语症\视野异常\脑膜刺激征 癫痫发作较常见, 昏迷少见
顶叶出血--常见, 偏身感觉障碍\空间构象障碍 额叶出血--偏瘫\Broca失语\摸索等 颞叶出血--Wernicke失语\精神症状 枕叶出血--对侧偏盲
\脑室铸型(大量积血)\脑室扩张 血肿吸收→低密度&囊性变
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辅助检查
2. MRI检查
分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血&脑梗死 显示血管畸形流空现象
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辅助检查
2. MRI检 查
根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间
①超急性期(0~2h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别
CT动态监测发现, 脑出血分两型: 稳定型--血肿形态规则, 密度均一 活动型--形态不规则, 密度不均
多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤
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病因&发病机制
2. 发病机 制
出血48h后进入脑水肿高峰期 临床症状\体征可加重
神经功能缺损症状主要是出血&水肿 引起脑组织受压, 而不是破坏 故神经功能可有相当程度的恢复
②急性期(2~48h): T1WI等信号, T2WI低信号 ③亚急性期(3d~3w): T1\T2WI均高信号 ④慢性期(>3w): T1WI低信号, T2WI高信号
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辅助检查
3. 数字减影脑血管造影(DSA)
检出 ➢ 脑动脉瘤 ➢ 脑动静脉畸形 ➢ Moyamoya病 ➢ 血管炎
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辅助检查
\血友病\红细胞增多症\镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤\动静脉畸形\Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血\抗凝&溶栓治疗
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病因&发病机制
2. 发病机 制
长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高) 、血管破裂出血
临床表现
(3) 脑桥出 血
小量出血 ➢ 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 ➢ 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 ➢ 可无意识障碍, 可恢复较好
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临床表现
中脑出血 罕见 轻症: 一侧&双侧动眼神经不全瘫痪或Weber
综合征 重症: 深昏迷\四肢弛缓性瘫, 迅速死亡, CT可
确诊
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暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别
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临床表现
(5) 原发性脑室出血（3-5%）
占脑出血的3%~5% 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血 小量脑室出血(多数) 头痛\呕吐\脑膜刺激征\血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好
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临床表现
大量出血→意识障碍 穿破脑组织进入脑室→血性CSF
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临床表现
(1) 基底节区出 血
①壳核出血（50-60%）--豆纹动脉）和扩延型（波及内囊外侧） 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语 出血量（＜30ml）临床症状较轻、（＞30ml） 意识障碍，导致精脑品文疝档 、死亡。
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临床表现
1. 高血压性脑出血常发生于50~70岁, 男性略多 活动\激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛\呕吐\血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰
症状\体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节\丘脑\内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷
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概念
原发性非外伤性脑实质出血（自发性脑出血） 占全部脑卒中的20%~30% 年发病率（60-80）/10万人，病死率30-40%，病死 率最高的卒中 80%大脑半球出血、20%小脑和脑干出血
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病因&发病机制
1. 病 因
高血压--最常见病因
脑动脉粥样硬化\脑动脉炎 血液病(白血病\再障\血小板减少性紫癜
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病理
高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶\脑干\小脑齿状核各
10%
图8-10大脑半球血液供应分布图 精品文档 上：冠状面 下：水平面
病理
脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤 高血压性脑出血好发部位 豆纹动脉--42% 基底动脉脑桥支--16% 大脑后动脉丘脑支--15% 小脑上动脉支(供应小脑齿状核)--12% 顶枕叶&颞叶白质分支--10%
(5) 原发性脑室出 血
大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡
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辅助检查
1. CT检查
图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶
CT检查--首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室\血肿周围水肿带\占位效应
脑出血
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脑出血
• 概念 • 病因与发病机制 • 临床表现 • 实验室及其他检查 • 诊断要点 • 治疗要点 • 护理诊断及措施 • 健康指导 • 预后
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学习目标
• 掌握脑出血相关概念 • 掌握脑出血护理诊断及护理措施 • 熟悉脑出血病因及诱因 • 熟悉脑出血临床表现 • 掌握脑疝急救治疗要点 • 熟悉脑出血治疗要点 • 熟悉脑出血护理评估、健康指导 • 了解脑出血发病机制、预后
出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织\瘀点状出血性软化带\炎细胞浸润
血肿周围脑组织受压, 水肿明显 较大血肿引起脑组织&脑室移位\变形\脑疝形成
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病理
❖ 幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位\变形→小脑幕疝
❖ 中线结构(丘脑下部&脑干)下移→中心疝 ❖ 幕下脑干&小脑大量出血→枕大孔疝 脑疝是脑出血最常见的直接死因
2. 鉴别诊 断
(1) 高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与 脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)
小脑出血可酷似脑干&小脑梗死 (CT, MRI)
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诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊 断
(2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤)
发生于受冲击颅骨下&对冲位 诊断线索--外伤史 额极&颞极常见 CT可显示血肿
临床表现
(1) 基底节区出 血
②丘脑出血（20%）--丘脑膝状体动脉 &丘脑穿通动脉破裂
感觉障碍重于运动障碍 分局限型（丘脑）和扩延型（内囊内侧、三偏 征） 特征性眼征，不能向上凝视或凝视鼻尖，眼球 汇聚障碍，瞳孔对光反射迟钝等 优势半球可产精生品文失档 语症
临床表现
(1) 基底节区出 血
4. CSF检查
无CT检查条件 无颅内压增高表现
❖ 脑压增高 ❖ CSF洗肉水样
注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿
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诊断&鉴别诊断
1. 诊 断
中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状 剧烈头痛\呕吐\意识障碍 CT检查可以确诊
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诊断&鉴别诊断
10%复方甘油 500ml, i.v滴注, 1次/d, 3~6h (输液过快易发生溶血)
利尿药
速尿
40mg, i.v注射, 2次/d
提高胶体渗透压
10%血浆白 蛋白
50ml, i.v滴注, 1~2次/d
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临床表现
2. 常见临床类型&特点(表8-3)
表8-3 高血压性脑出血临床特点
部位 昏迷 壳核 较常见 丘脑 常见
瞳孔
眼球运动
正常
向病灶侧偏斜