三阶梯镇痛方案及原则
轻度 非阿片类药物±辅 助药物
中度 弱阿片类药物±非 阿片类药物±辅助药物
口服给药 按阶梯给药 按时给药
重度 强阿片类药物± 非阿片类药物±辅助药 物
个体化 注意具体细节
镇痛药物使用途径
口服给药 肌肉注射 静脉给药 直肠给药 皮肤给药 黏膜给药 鞘内给药
耐药性
定义：反复使用药物后，药效下降，作 用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或 缩短给药时间，才能维持其治疗效果。
耐药性是阿片类药物的正常药理学现象， 不影响药物的继续使用。
躯体依赖
躯体依赖是一种生理状态的改变，表现 为用药一段时间后，突然停用阿片后出 现的一系列戒断症状。
很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症 状。
非甾体抗炎药（NSAIDA）特点
可用于各种疼痛症状的缓解 解热、止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 如出现天花板效应，应改用或合用阿片
类药物。
非甾体抗炎药不良反应
血液系统 胃肠道反应 对肾脏的影响 肝功能的影响 对心血管系统的影响 其他 过敏、神经系统的副反应
2001—2002年欧洲及亚太地区疼痛论 坛上提出“消除疼痛是患者的基本权 利”。
疼痛的分类
急性疼痛：疼痛时间短于3月，与组织损 伤、炎症或疾病过程相关。
慢性疼痛：超过3—6月的持续疼痛或组 织损伤痊愈后依然存在。如癌性疼痛、 带状疱疹后遗痛等。
疼痛的分类
伤害性疼痛：与实际的组织或潜在损伤 有关。躯体痛 内脏痛
原则上只有病人允许按压---过度镇痛先 于呼吸抑制发生
目的是维持有效的镇痛水平 按压剂量必须足够大---病人感到有效 理想的PCA药物---起效迅速,中等长度作
用时间,无副作用.
PCA”准则” Ⅱ
背景剂量---有争议 任何能够操作计算机或游戏机的儿童均
能使用PCA 护士/父母可为年幼的儿童和失去控制能
神经病理性疼痛：是指中枢或外周神经 长期受到损害后，原本负责传递冲动的 神经纤维或中枢产生神经冲动所导致的 疼痛。
疼痛对机体的影响
急性疼痛：心率增快,呼吸急促,血压升高, 出汗增多,胃肠蠕动减慢,并可导致代谢、 内分泌甚至免疫功能改变。
慢性疼痛：食欲降低，影响睡眠，抑郁 焦虑，心理及社会行为改变。
镇痛治疗的新概念
平衡镇痛与多模式的
疼痛生理学研究的飞速发 展
倡导：
单一的药物和方法不可能 达到充分镇痛并使不良反 映减少
超前镇痛的使用
联合镇痛方案（平衡镇 痛）、多模式互补方法治 疗疼痛、通过不同镇痛作 用的药物相加和协同以达 到充分镇痛，同时因药物 剂量的减低而使不良反应 减少。
不同时使用两种阿片药物， 也不同时使用两种非甾体 类消炎药
痛强度的评定（1）Wong-Baker脸
解释每一张面孔表情代表不同的疼痛程 度，要求患者选择能够代表自己疼痛程 度的表情。
简单直观，主要适用与3岁及以上的患者。
疼痛强级分法，由病人自己述说程度。一般不影响 睡眠的疼痛不高于4分，严重影响睡眠的应高于 7分，无法入睡的那种疼痛一般属于剧痛。
力的成年人使用PCA
PCA的优点
PCA给药容易维持最低有效镇痛药浓度 止痛药的使用做到及时,迅速,基本解决病人对
疼痛治疗的基本方法
药物疗法 神经阻滞疗法 物理疗法 按摩疗法 针灸疗法 放、化疗 手术疗法 心理疗法 其他
理想的临床镇痛药物特点
能对抗临床常见的各类型急、慢性疼痛 镇痛域内发生耐药性低 良好效果 依赖性和滥用倾向无或低 与其他药物无相互作用 多种类型，抗痛谱广泛
止痛药物分类
阿片类药物特点
手术病人及癌痛治疗基础用药 供选择类多，剂型多 无剂量极限性（无天花板效应） 个体差异明显 首选口服途径给药
阿片类药物分类
按镇痛强度分类：强 阿片类和弱阿片类药 物
按对受体的作用分类
按受体分类
激动剂 部分激动剂 拮抗剂
阿片类副作用
镇静、嗜睡、意识模糊 恶心、呕吐 呼吸抑制 瘙痒 尿储留 便秘 肌僵直、阵挛和惊厥 成瘾和依赖
轻度 中度
重度→
1__2__3__4__5__6__7__8__9__10
疼痛强度的评定（3）
视觉模拟法（VAS） 划一长线（一般为10CM）。一端代表无痛，
另一端代表剧痛，让患者在线上的 反应自己 的疼痛程度之处华一交叉线。 无痛————————→剧痛 由评估者根据患者划＊的位置测算其疼痛程度， 如将划线垂直即可想体温、脉搏一样在病人体 温图纸上表示动态的半定量的疼痛程度。
非甾体抗炎药（NSAIDS）：作用机制 主要减少感觉伤害性刺激，达到止痛效 果。
阿片类药物：作用机制主要与感觉神经 元上的阿片受体结合，抑制P物质释放。 阻断疼痛传入大脑，达到止痛效果。
止痛药的分类
非甾体类药物：布洛芬 芬必得 中枢性镇痛药：曲马多 麻醉性镇痛药：吗啡 杜冷丁 其它 ：可乐定 激素
疼痛的定义
国际疼痛学会(IASP,1979):疼痛是一 种不愉快的感觉和情绪上感受,伴随着现 有的或潜在的组织损伤,疼痛是一种主观 的感觉.
疼痛为第五大生命指征
1995年美国疼痛学会将疼痛列入五大生 命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、疼 痛。
2000年第10届国际疼痛学会大会上达 成共识：慢性疼痛是一种疾病。
身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地 使用强阿片药物。
心理依赖
其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类 药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣 快感”，这种对药物的渴求对行为导致对药物 的滥用。
对心理依赖的过于担心，是导致医护人员未合 理使用阿片药物的重要原因。
大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用 阿片药，成瘾者极为罕见。
急性疼痛镇痛的方法
传统方法:按处方在需要时肌注阿片类药 物镇痛(吗啡或哌替啶等). 缺点:⒈不 灵活 ⒉受限制 ⒊不及时
现代方法：⒈ 持续镇痛(CA):以镇痛泵
持续小剂量镇痛药; ⒉ 病人自控镇痛 (PCA):在CA的基础上,根据病人自身对 疼痛的感受,触发释放一定量的药物.
PCA”准则” Ⅰ