胸膜活检
经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断 有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸 膜病变
拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外 ，还应作结核分枝杆菌培养
辅助检查（四）
超声检查
超声探测胸腔积液的灵 敏度高，定位准确临床 用于估计胸腔积液的深 度和积液量，协助胸腔 穿刺定位
B超引导下胸腔穿刺用于 包裹性和少量胸腔积液
熟悉
胸腔积液的常见病因和发病机制；实验室检查和特殊检查（诊断性 胸腔穿刺和胸水检查）；治疗（结核性胸膜炎、类肺炎性胸腔积液 和脓胸）。
了解
胸腔积液的胸水循环机制；实验检查和特殊检查（X线检查、超声检查、胸膜活检、 胸腔镜或开胸活检）；治疗（恶性胸腔积液）。
胸水的循环机制-正常情况下
胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小
③内科胸腔镜很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此费用明 显低于外科胸腔镜；
④内科胸腔镜由于视野小，仅有一个观察切口，因此主要用于诊 断以及粘连松解和胸膜固定，而外科胸腔镜科可完成病灶切除和 粘连严重的胸膜松解等操作。
简介
胸腔镜检查
前沿的内镜集成系统
良性胸膜间皮瘤
内科胸膜镜
内科胸腔镜并发症及预防处理
临床表现
症状
胸痛：与呼吸相关 呼吸困难：最常见症状 咳嗽 发热
临床表现
体征
气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）
辅助检查（一）
胸水外观
漏出液 透明清亮，静置不凝，比重＜1.016～1.018； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞
胸膜疾病
第十二章 P 116
温州医科大学附属第一附属医院 温州医科大学第一临床学院 呼吸与危重症医学科 欧阳金生
第一节 胸腔积液 第二节 气 胸
第一节 胸腔积液学习要求
掌握 胸腔积液的临床表现；诊断与鉴别诊断。
重点：胸液（渗出液与漏出液）的特点及两者的鉴别要点。结核性、恶性胸液鉴 别要点（临床和实验室检查）。
发热 胸膜腔内出血 皮下气肿 持续性气胸 肿瘤种植 循环系统并发症 胸膜腔积气
诊断
根据发病年龄、病史、临床表现、 实验室检查，一般不难做出诊断
确定有无胸腔积液
渗漏鉴别
寻找胸腔积液的病因
鉴别诊断
漏出液的常见病因
充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强 烈利尿可引起假性渗出液
包裹性胸腔积液
不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间 或肺与膈之间
少量胸腔积液
中 量 胸 腔 积 液
大 量 胸 腔 积 液
包 裹 性 胸 腔 积 液
辅助检查（二）
CT检查
可显示少量胸水、肺内病变、胸膜 间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管 旁淋巴结等病变，有助于病因诊断
辅助检查（三）
Hale Waihona Puke 辅助检查（一）胸水蛋白含量
渗出液 大于0.5
漏出液 小于0.5
蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值 蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值
辅助检查（一）
胸水葡萄糖含量
测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因 漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液低于血液
含量 脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性胸腔积液中
辅助检查
胸液 Light 标准
胸腔积液中蛋白/血清蛋白>0.5 胸腔积液中LDH/血清LDH>0.6 胸腔积液中LDH >正常值上限的2/3
辅助检查（二）
胸部X线检查
游离性胸腔积液
极小量时胸部X线仅见肋膈角钝 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧
辅助检查（五）
胸腔镜或开胸活检
对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸 直视下活检
内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别
①内科胸腔镜由肺科医生或呼吸内镜医生在气管镜室来完成，而 外科胸腔镜由胸外科医生在手术室进行；
②内科胸腔镜采用局部麻醉（或加用静脉镇静）下胸壁单一切口 来完成对胸膜腔的观察和病灶活检，患者容易耐受，外科胸腔镜 则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作； 、
含量可＜3.3mmol/L
辅助检查
胸水酶含量
LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清 ＞0.6 ，LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水 已并发细菌感染
ADA：结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结 核性胸膜炎者，ADA不升高
辅助检查(一）
胸水肿瘤标记物
CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显 著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞1，常提 示为恶性胸水
1.018 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺
栓塞 乳状胸水多为乳糜胸 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 黑色胸水可能为曲霉感染 黄绿色胸水见于风湿性关节炎
辅助检查（一）
胸水细胞
漏出液的细胞数常＜ 100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞 为主
渗出液的细胞数常＞500×106/L 脓胸时白细胞＞ 10000×106/L 中性粒细胞增生时提示为急性炎症 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多 恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞 SLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞
胸水形成的压力梯度
壁层胸膜
静水压﹢30
35 胶体渗透压﹢ 34
29 35-29=6
胸膜腔
脏层胸膜
胸腔内负压﹣5
静水压﹢24
29
胶体渗透压﹢5
胶体渗透压﹢ 34 29
29-29=0
病因和发生机制
胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤 医源性
辅助检查（一）
胸水pH
正常胸水pH接近7.6 pH降低
多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性 关节炎、结核、恶性积液
pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖
辅助检查（一）
胸水查病原体
胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断
结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅20% 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体