1.肾源性水肿与心源性水肿的区别肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑颜面部开始而延及全身从足部开始向上延及全身发展快慢发展常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性小伴随病伴有其他肾脏病症：如蛋白尿、伴有心功能不全：如心脏增大、肝肿大、血尿、管型尿、眼底改变静脉压升高2.生理性S3(奔马律)与病理性S3鉴别生理性S3 病理性S3心脏病无有心率<100次/min >100次/minS1S2S3距离s1----s2--s3 s1--s2---s3体位差异立位，坐位消失不随体位改变卧位存在3.心脏杂音的产生机制有哪些？心脏杂音指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时，血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁，瓣膜或血管振动所产生的异常声音。

具体的产生机制有①血流加速②瓣膜开放口径或大血管通道狭窄③瓣膜关闭不全④异常血流通道⑤心腔异物或异常结构⑥大血管瘤样扩张。

4.器质性和功能性收缩期杂音的鉴别鉴别点器质性生理性年龄不定儿童、青少年多见部位任何瓣膜听诊区肺动脉瓣区或心尖部持续时间长，掩盖S1 短，不掩盖S1性质吹风样，粗糙，可伴震颤吹风样，柔和，不伴震颤传导方向广而远比较局限强度常在3/6级以上一般在2/6级以下心脏大小心腔增大正常二尖瓣区（心尖区）收缩期杂音的比较5. 请简述皮肤粘膜黄染的原因及其特点。

a黄疸：由于血清内胆红素增高而使皮肤粘膜及至体液及其他组织黄染的现象为黄疸。

血清总胆红素浓度超过34μmol/L时可出现黄疸。

特点：①黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的增高黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染②巩膜黄染是连续的，近角巩膜处黄染轻、黄色淡、远角巩膜处黄染重、黄色深。

b胡萝卜素增高：当胡萝卜素超过2.5g/L时，也可使皮肤黄染.特点：①黄染首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤②一般不出现巩膜和口腔粘膜黄染③血中胆红素不高④停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果汁后，皮肤黄染消退。

长期服用含有黄色素的药物。

特点：①黄染首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜②巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重、黄色深；离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡，这一点是与黄疸的重要区别。

6．小肠性腹泻和大肠性腹泻的比较小肠性腹泻大肠性腹泻病因小肠的炎症，肿瘤、吸收不良、运动过快，大肠的炎症、肿瘤、运动过快肝胆、胰腺、全身系统性疾病大便次数2-10次/天次数可更多大便性状量多，烂或稀薄，臭，可含脂肪球、肌纤维量少，可含脓血有粘液里急后重无有腹痛脐周，便后无缓解或无腹痛下腹，便后缓解7. 咯血与呕血的鉴别咯血呕血病史肺结核，支气管扩张、肺炎、肺脓肿、消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂性出血性胃炎.肺癌、心脏病胆道出血出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性痰性状常血痰数日无痰黑便一般没有有，可柏油样，呕血止后可持续数日8.判别第一心音和第二心音。

S1 S2音调低高强度响亮较轻时限较长较短时距S1-S2短S2-下一个S1长最响部位心尖心底9.S2分裂？一、生理性分裂：见于深吸气，胸腔负压，青少年，右心回流等。

二、病理性分裂：a.通常分裂：某些情况如右室排血时候延长，使肺动脉瓣关闭明显延迟，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭时间提前。

见于RBBB，肺动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄，二尖瓣关闭不全等。

b.反常分裂：也称逆分裂，由于主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣所致，吸气时分裂变窄，呼气时分裂变宽。

见于LBBB，主动脉瓣狭窄。

c.固定分裂：S2分裂完全不受呼吸的影响，S2分裂的两个成分时距比较固定。

见于房间隔缺损，有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，导致S2分裂。

10.心音强度的改变？一、S1增强：a.二尖瓣位置较低，如二尖瓣狭窄b.心房心室同时收缩，如完全性房室传导阻滞。

c.心肌收缩力增强，如发热，甲亢。

二、S1减弱：a.二尖瓣位置较高，如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全。

b.心肌收缩力减弱，如心肌炎，心肌梗塞，左心衰、三、S1强弱不等，见于房颤，完全性房室传导阻滞。

四、S2增强：a.A2部分见于高血压，AS。

b.P2部分见于二尖瓣病变，左心衰，先心病。

五、S2减弱：a.A2部分见于主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全。

b.P2部分见于肺动脉瓣狭窄，肺动脉瓣关闭不全。

11.杂音分级：10.常见心脏疾病症状及体征：二狭:临床表现：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、肺水肿、粉红色泡沫状痰、咳嗽、咯血a视：二尖瓣面容，两颧绀红，口唇发绀，心尖搏动向左移,心前区可有隆起。

b触：心尖部可触及舒张期震颤，左侧卧位较明显，胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动。

c叩:正常心腰消失，心浊音界呈梨形。

d听:心尖部较局限的低调、隆隆样舒张中晚期递增型杂音, 心尖部S1亢进,心尖区内侧闻及开瓣音（S2后高调短促响亮的拍击音）,P2亢进分裂,如肺动脉扩张，肺动脉瓣区可有递减型高调叹气样舒张早期Grahan Steell 杂音。

二闭：临床症状：早期无明显自觉症状，后出现心悸，咳嗽，呼吸困难等。

a.视：心尖搏动向左下移位，心尖搏动强，发生心衰后搏动减弱。

b.触：心尖搏动向左下移位，可呈抬举性。

c.叩:心浊音界向左下扩大,后期向两侧扩大。

d.听:心尖部S1减弱，可闻及吹风样响亮粗糙音调较高的3/6级或以上全收缩期杂音，常向左腋下及左肩胛下区传导，P2可亢进和分裂。

主狭：临床症状：轻度无症状，中重度常见呼吸困难，心绞痛，昏厥。

a.视：心尖搏动增强，稍向左下移位。

b.触：心尖搏动向左下移位,搏动有力，呈抬举样，主动脉瓣区可触及收缩期震颤。

c.叩:心浊音界正常或稍向左下扩大。

d.听:主动脉瓣区S2减弱，可闻及3/6级以上、粗糙、递增-递减型收缩期喷射性杂音，向颈部传导，可在呼气时闻及S2逆分裂。

主闭:临床症状：出现较晚,可有心悸，不适，头部搏动感，体位性头晕，心绞痛，呼吸困难等。

a视：心尖搏动向左下移位，颈部搏动可明显，可有点头运动。

b触：左下移位的心尖搏动呈抬举样。

水冲脉。

c叩：心界向左下增大呈靴型。

d听：主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样递减型舒张期杂音，胸骨左下方及心尖区传导。

重度反流者有相对性二尖瓣狭窄，出现Austin-Flint杂音：心尖区低调柔隆隆样递减型舒张期杂音。

动脉枪击音和Duroziez双期杂音。

心包积液：临床症状：心前区压迫感或疼痛，胸闷，心悸，水肿等。

a.视：心尖搏动减弱或消失。

b.触:有奇脉，,可有心包摩擦感。

c.叩:心浊音界向两侧扩大,且随体位改变，卧位时心底部浊音界增宽，坐位心尖部却变窄。

d.听:心音遥远，早期可听到心包摩擦音。

左衰：主要是肺淤血的症状。

临床症状：呼吸困难，泡沫痰。

a.视:有不同程度的呼吸急促,轻微紫绀,端坐体位,口,鼻涌出大量白色或粉红色泡沫。

b.触:严重有可出现交替脉。

c.叩诊:除合并病症外,通常无特殊发现。

d.听:心率增快，心尖及其内侧,可闻及舒张期奔马律，P2亢进。

单侧或双肺由肺底往上有不同程度的细小湿罗音,急性肺水肿时双肺满布湿罗音和哮鸣音。

右衰主要是体循环淤血的症状。

临床症状：腹胀、少尿，恶心。

a.视：颈静脉怒张。

b.触：可扪及不同程度的肝肿大，压痛和肝颈静脉回流征阳性，下垂部位凹陷性水肿。

c.叩：可有胸水与腹水体征.d.听：三尖瓣区闻及右心室舒张期奔马律以及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。

11.试述腹水的阳性体征有哪些？腹水的病人查体时可发现下列体征：①视诊：仰卧位时，腰部膨隆呈蛙腹或尖腹状，直立时下腹部饱满，患者腹式呼吸常减弱，可有腹壁水肿，腹壁静脉显露或曲张，由于腹水而腹内压力显著增高，脐可突出而形成脐疝②触诊：可有腹壁紧张度增加及液波震颤，伴有感染时可出现压痛或反跳痛③叩诊：移动性浊音阳性④听诊：肠鸣音多正常，伴有感染时间可减弱或消失，水坑征可阳性。

12.试述腹痛（内脏性，躯体性，牵涉痛）的机制与特点？a.内脏性腹痛：腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。

特点：①伴痛部位不确定,接近腹中线，②疼痛感觉模糊,多为痉挛不适,钝痛,灼痛；③常伴恶心,呕吐,出汗等其他自主神经兴奋症状。

b.躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至背部神经根，反映道相应脊髓节段所支配的皮肤特点：①定位准确，可在腹部一侧；②程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽，体位变化而加重。

c.牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛刺激经内脏神经传入,影响相应的脊髓节段,而定位于体表,更多具有体神经传导特点。

特点：疼痛程度剧烈,部位明确,局部有压痛,肌紧张以及感觉过敏等。

13. 简述上消化道出血（呕血）的临床表现一、先上腹部不适、恶心，随后呕出血性胃内容物、解黑便。

二、失血性周围循环障碍（与失血量、速度有关）：a小量失血<400ml,失血量为10%以下的血容量时，可头晕，多无血压、脉搏的变化；b中量失血，失血量为10%-20%的血容量时，有急性失血性贫血和循环血容量不足的表现：头昏、乏力，无血压脉搏改变；c大量出血>1000ml，失血量为20%以上的血容量时，则有急性周围循环衰竭的表现：四肢厥冷，冷汗心悸，面容苍白，脉搏加快、血压下降、休克。

三、血液学改变：最初可不明显，随后（组织液的渗出及输液等）可出现HB及RBC比容的下降。

14.上消化道出血常见原因？举例。

a.上胃肠道疾病：食道疾病如食管炎，食管癌，食管损伤等；胃十二指肠溃疡，急性糜烂出血性胃炎，胃癌，钩虫病。

b.食管、胃底静脉曲张破裂出血：如门静脉高压。

c.上胃肠道邻近器官或组织的疾病：如胆道出血，胰腺疾病。

d.全身性疾病：血液病如白血病，血友病；感染性疾病如流行性出血热；SLE等。

15.举例腹痛部位及对应疾病。

a.b.c.d.16. 简述五种叩诊音的临床意义。

a清音见于正常肺部。

b浊音见于心脏或肝脏被肺覆盖的部分，病理情况下见于各种原因所致的肺组织含气量减少，如肺炎等。

c实音正常见于心脏、肝脏等实质性脏器，病理情况下见于大量胸腔积液及肺实变等。

d鼓音正常见于左下胸部的胃泡鼓音区及腹部，病理情况下见于肺空洞、气胸、气腹等。

e过清音主要见于肺气肿。

17. 大叶性肺炎实变期的胸部体征1.视诊：呼吸运动减弱。

2.触诊：呼吸动度减弱、语音震颤增强。

3.叩诊：浊音或实音。

4.听诊：支气管呼吸音。

肺气肿患者在胸部体检时有何发现？1.视诊：桶装胸、双侧呼吸运动减弱。

2.触诊：双侧呼吸动度减弱、语音震颤减弱。

3.叩诊：双侧过清音、肺下界下移，移动度降低、心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。

4.听诊：双侧呼吸音减弱，呼吸音延长。

阻塞性肺不张患者胸部体检有何发现？1.视诊：患侧胸廓凹陷，呼吸运动减弱。