萎缩性胃炎疾病研究报告疾病别名：萎缩性胃炎所属部位：腹部就诊科室：消化内科病症体征：胆汁返流，上消化道出血，高促胃泌素血症，假性幽门化生，用药过程中出现胃部症状疾病介绍：慢性萎缩性胃炎，简称(CAG)，是一种常见病，世界卫生组织将其列为胃癌前状态，尤其是伴有肠上皮化生或不典型增生者，癌变可能性更大，其发病缓慢，病势缠绵，迁延难愈，治疗棘手，祖国医学文献中无萎缩性胃炎这一病名，属于祖国医学中胃脘痛，腹胀的范畴，因为慢性萎缩性胃炎，以胃脘部脾满疼痛多见，或脾满而无疼痛，尚有少数患者无明显症状，故全国中医学会第三次脾胃学术会议认为慢性萎缩性胃炎辨证可以归属于胃痞证，就萎缩性胃炎而论症状体征：慢性萎缩性胃炎的临床表现不仅缺乏特异性，而且与病变程度并不完全一致。

临床上，有些慢性萎缩性胃炎患者可无明显症状。

但大多数患者可有上腹部灼痛、胀痛、钝痛或胀满、痞闷，尤以食后为甚，食欲不振、恶心、嗳气、便秘或腹泻等症状。

严重者可有消瘦、贫血、脆甲、舌炎或舌乳头萎缩，少数胃粘膜糜烂者可伴有上消化道出血。

其中A型萎缩性胃炎并发恶性贫血在我国少见。

本病无特异体征，上腹部可有轻度压痛。

诊断萎缩性胃炎，粘膜皱壁平滑，粘膜层变薄，细胞浸润可涉及粘膜下层，腺体大部分消失，有时局限组织的再生过程占优势，可发生息肉，甚至可转变为胃癌。

病变严重时，胃粘膜形态像小肠(肠化)。

由于腺体的大部分消失和胃的分泌功能减低，盐酸﹑胃蛋白酶和因子的分泌均减少。

骨粘膜的基本病变：(1)胃粘膜内固有的腺体萎缩，判断腺体是否发生萎缩，主要根据以下几点：①腺体的上皮细胞体积缩小，细胞数目亦减少，因而腺体体积缩小，甚至消失，使残留的固有腺体不规则分布。

②萎缩腺体之间纤维组织增生，间质增宽，其中有较多的炎细胞浸润。

③固有腺体减少，代之以生化的腺体。

正常腺体减少，化生的腺体越多，则萎缩程度越重。

④正常腺体不同程度消失，而为一种增生的小腺体代替。

凡出现上述任何一项病变者，均可看作为腺体萎缩的表现。

腺体萎缩常呈灶性分布，一般先幽门，后胃体，先小弯部，后大弯侧。

萎缩的程度，可分三级：轻度：胃窦部浅层腺体呈局灶性萎缩，减少，而大小弯腺体正常。

中度：胃窦部及小弯腺体均有萎缩，减少，切范围较轻度广泛。

重度：胃窦部大部分萎缩﹑减少，仅残留少数原有腺体，大﹑小弯及弯腺体萎缩;或粘膜显著变薄，原有腺体完全萎缩﹑消失，而代之以化生腺体。

(2)化生：是指胃粘膜各部分的固有腺体，变为其他类型的胃腺或肠道的腺体。

如肠上皮化生﹑幽门腺化生。

①肠上皮化生﹙肠腺化生﹚：是指胃粘膜的任何一种腺体变成了小肠的腺体。

最常见于幽门窦，继而向小弯﹑大弯﹑胃体部扩展。

肠上皮化生，先从腺颈部上皮开始，然后向粘膜表面上皮及腺体深部发展。

肠上皮化生(肠腺化生)实为小肠腺化生，它与大肠腺的区别就在于有潘氏细胞。

②假幽门腺化生：是胃体及胃底腺萎缩时出现的一种变化。

如活检确系取自胃体部。

在粘膜内见有幽门腺，可认为是化生。

特别是取自大弯部的粘膜，如见有幽门腺，可肯定为化生。

(3)增生：当腺体有萎缩﹑消失时，常伴随颈部腺体的增生，这是一种对损伤的修复﹑代偿现象。

(4)增生：是指腺体在增生基础上，组织结构出现了异常现象，即组织结构的异型性，此种增生常见于慢性萎缩性胃炎。

有肠腺化生的腺体更为常见。

不典型增生的腺体常呈灶性分布，与周围腺体一般有较清楚的分界。

有时，仅可见少数几个腺体有不典型增生的改变。

(5)癌变：为重度不典型增生的进一步发展。

癌变可从粘膜的不同深度开始。

有的从粘膜表面上皮开始，活检易于发现。

有的从粘膜深部腺体开始。

如活检取材较浅，则不易发现。

此种情况应予注意。

化验检查：慢性萎缩性胃炎内镜下表现如(1)胃粘膜颜色变淡：呈淡红、灰黄，重者呈灰白或灰蓝色。

可为弥漫性，也可呈局限性斑块状分布。

周边境界不清。

可表现为红白相间，以白为主，它是粘膜萎缩镜下最早表现。

(2)粘膜下血管透见：粘膜萎缩使粘膜下血管可见。

萎缩初期可见粘膜内暗红色网状细小血管，严重者可见粘膜的蓝色树枝状较大静脉。

血管显露是慢性萎缩性胃炎的重要内镜特征。

但应注意，在正常胃底部过度充气使胃内压过高时，胃粘膜可透见血管网。

(3)粘膜皱襞细小甚至消失。

当注气入胃后，皱襞很快消失，空气排除后，皱襞恢复较慢，且胃内分泌物少，有时粘膜干燥，反光减弱。

(4)当慢性萎缩性胃炎伴有腺体颈部过渡增生或肠上皮化生时，粘膜表面粗糙不平，呈颗粒状或结节状，有时可见假息肉形成，而粘膜下血管显露的特征常被掩盖。

镜下肉眼观察虽可初步判断肠上皮化生，但必须经胃粘膜病理检查才能确诊。

(5)萎缩粘膜脆性增加，易出血，并可有糜烂灶。

(6)慢性萎缩性胃炎可同时伴有慢性浅表性胃炎的表现，如充血红斑、附着粘液，以及反光增强等。

若以浅表性胃炎的改变为主，称浅表萎缩性胃炎。

以慢性萎缩性胃炎改变为主，则称萎缩浅表性胃炎。

鉴别诊断：萎缩的程度，可分三级：轻度：胃窦部浅层腺体呈局灶性萎缩，减少，而大小弯腺体正常。

中度：胃窦部及小弯腺体均有萎缩，减少，切范围较轻度广泛。

重度：胃窦部大部分萎缩﹑减少，仅残留少数原有腺体，大﹑小弯及弯腺体萎缩;或粘膜显著变薄，原有腺体完全萎缩﹑消失，而代之以化生腺体。

A、B型萎缩性胃炎各自特点是什么，应如何鉴别?根据萎缩性胃炎发生的部位结合免疫学改变，包括自身免疫试验和血清胃泌素测定，STRICKLAND将萎缩性胃炎分为A、B两型。

A型萎缩性胃炎系自身免疫性疾病，自体抗体阳性。

由于自身免疫性损伤发生在壁细胞，故病变以胃体部较重，胃体腺被破坏而萎缩，故胃泌酸功能明显降低或无酸，并因此而引起血清胃泌素水平增高，最后可发展成胃萎缩。

食物中VITB12可与壁细胞分泌的内因子(IF)结合成内因子维生素B12复合物，它有助于VITB12的吸收。

在A型萎缩性胃炎患者血清中均可发现内因子抗体(IFA)，主要为IGG,有结合型和阻断型之分。

结合型IFA可与内因子或内因子维生素B12复合物结合，而阻断型IFA阻断内因子与维生素B12结合，从而影响维生素B12的吸收。

A型患者常伴恶性贫血(16%)，而其中60%的恶性贫血有阻断型IFA。

我国萎缩性胃炎主要见于胃窦部，发生于胃体者少，这与我国很少有恶性贫血相符合。

B型萎缩性胃炎并非免疫性疾病，自身抗体呈阴性。

其发病与十二指肠液返流或其他化学、物理损伤有关，胃窦部粘膜较胃体部粘膜通透性更强(H+逆弥散的能力胃窦部强于胃底部20倍)。

由于胃窦的粘膜屏障作用比其他部位小，加以易受十二指肠液及其内容物返流的影响，故胃窦部最易受累。

胃体部病变轻，故胃泌酸功能一般正常。

胃窦部病变损害了幽门腺中的G细胞，胃泌素分泌减少，故一般血清胃泌素水平低下。

萎缩性胃炎的癌变以B型为主，其癌变过程可长达10多年或更久。

并发症：重度萎缩伴有重度肠上皮不典型增生或化生者，因癌变可能性增大，要高度警惕，密切随访。

治疗用药：(1)一般治疗：慢性萎缩性胃炎患者，不论其病因如何，均应戒烟忌酒，避免使用损害胃粘膜的药物如阿斯匹林、消炎痛、红霉素等，饮食宜规律，避免过热、过咸和辛辣食物，积极治疗慢性口、鼻、咽部感染病灶。

(2)弱酸治疗：经五肽胃泌素试验测定证实低酸或无酸患者可适量服用米醋，每次1～2匙，一天3次;或10%稀盐酸05～10ML,饭前或饭时服，同时服用胃蛋白酶合剂，每次10ML，1天3次;亦可选用多酶片(DPP)或胰酶片治疗，以改善消化不良症状。

(3)抗幽门螺旋菌治疗：慢性萎缩性胃炎时，胃酸降低或缺乏，胃内细菌孽生，尤其是幽门螺旋杆菌检出阳性率很高。

应用抗生素类药物，对促进慢性萎缩性胃炎的症状改善有一定疗效。

常用于清除幽门螺旋杆菌的治疗方法是：三钾二橼络合铋(TDB，，每次120MG,1天4次，服用4～6周;羟氨苄青霉素胶囊，每次05G，1天4次;呋喃唑酮(痢特灵)100MG，1天3～4次。

这些药物不仅能清除幽门螺旋杆菌，而且对减轻和消除伴同的活动性胃炎有帮助，对幽门螺旋杆菌有治疗作用的药物还有庆大霉素、黄连素、甲硝咪唑、四环素、氟哌酸等。

(4)抑制胆汁反流和改善胃动力：消胆胺可络合反流至胃内的胆盐，防止胆汁酸破坏胃粘膜屏障，方法为每次3～4G,1天3～4次。

硫糖铝可与胆汁酸及溶血卵磷脂结合，也可用于治疗胆汁反流，方法为05～1G,1天3次。

亦可给予熊去氧胆酸(UDCA)，每次100MG，每日3次。

STEFANIWSKY认为胆汁中对胃粘膜最有毒害作用的是去氧胆酸和石胆酸在胆汁反流患者胃液中胆汁酸以胆酸和去氧胆酸为主，UDCA仅占1%。

服用UDCA，胃液内胆汁酸以UDCA为主(可占4315%)，而胆酸，去氧胆酸和石胆酸浓度明显下降，从而减轻后两者对胃粘膜的损害作用。

胃复安、吗叮啉、西沙比利等药可增强胃蠕动，促进胃排空，协助胃、十二指肠运动，防止胆汁返流，调节和恢复胃肠运动。

具体应用方法：胃复安5～10MG，每日3次;吗叮啉10MG，1天3次;西沙比利5MG，每日3次。

(5)加粘膜营养：合欢香叶酯能增加胃粘膜更新，提高细胞再生能力，增强胃粘膜对胃酸的抵抗能力，达到保护胃粘膜作用，剂量为50～60MG，每天分3次服用。

也可选用活血素，剂量为每天80～90MG;或选用硫糖铝、尿素囊、生胃酮、前列腺素E等。

(6)五肽胃泌素和激素：五肽胃泌素除促进壁细胞分泌盐酸，增加胃蛋白酶原分泌外，还对胃粘膜以及其他上消化道粘膜有明显的增殖作用，可用于治疗低酸无酸或有胃体萎缩的慢性萎缩性胃炎患者，剂量为50G，早餐前半小时肌注，每天1次，第三周改为隔日1次，第4周改为每周2次，以后每周1次，3个月为一疗程。

慢性萎缩性胃炎发病与自身免疫有关，故可以试用短程强的松等作免疫抑制治疗。

本法应尤适用于PCA阳性并恶性贫血的慢性萎缩性胃炎患者，但临床效果亦不太确切。

(7)其他对症治疗：包括解痉止痛、止吐、助消化、抗焦虑、改善贫血等。

对于贫血，若为缺铁，应补充铁剂。

大细胞贫血者根据维生素或叶酸缺乏分别给予补充。

方法是维生素0～100G/日，连用20～30天;叶酸5～10MG，每日3次，直至症状和贫血完全消失。

(8)手术治疗：中年以上的慢性萎缩性胃炎患者，如在治疗或随访过程中出现溃疡、息肉、出血，或即使未见明显病灶，但胃镜活检病理中出现中、重度不典型增生者，结合患者临床情况可以考虑作部分胃切除，从这类病人的胃切除标本中可能检出早期胃癌。

中医辨证论治：(1)脾胃气虚型：主证：胃脘隐痛，绵绵不休，食后饱胀，嗳气，食少纳呆，喜热喜按，得食则痛减，便溏，或虚秘，小便清长，或精神乏力，面色黄白，舌质胖淡，苔薄白或白腻，脉沉细。

治法：益气健脾。

(2)脾胃虚寒型：主证：胃脘痞满隐痛，喜温喜按，遇冷加重，得温痛减，食后脘胀，倦怠乏力，呕吐清水或饮后水停心下，神疲懒言，畏寒肢冷，食欲不振，大便溏薄，舌质胖淡而嫩，边有齿印，舌苔薄白，脉沉细或迟。