10
淋巴结切除术——指征
期别 淋巴转移率 淋巴切除 Ib2 15 % -20% 是 II 25 % -40% 是 III、IV 50% ---（是）
11
问题一：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴切 除术？
IA2及IA2以上者 IA1+脉管浸润(NCCN)
12
问题二：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴 切除术？
➢ 盆腔淋巴切除术的范围？
13
右侧
上界（髂总）——1. 髂交叉上3cm
右侧
上界—2. 确定髂总淋巴结位置 16
髂总淋巴结位于髂总静脉表面
下界（腹股沟深）——旋髂深静脉
外界——腰肌表面
内界——输尿管外侧
底——闭孔神经表面
问题三：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴 切除术？
➢ 盆腔淋巴切除术的范围？ ➢ 重点切除哪组淋巴结？
闭孔窝淋巴结和髂内血管
盆腔淋巴结切除术小结
➢ 感觉神经、尽量保留（生殖股神经） ➢ X 形交叉、分段分离（闭孔神经） ➢ 钝锐结合、结扎防囊（腹股沟深） ➢ 三种方法、灵活使用（髂总淋巴） ➢ 内外交叉、旋髂即止（髂外动脉） ➢ 常有变异、尤注旋后（髂外静脉） ➢ 表面清除、不超神经（闭孔窝）
宫颈癌手术治疗系列讲座之一
腹膜后淋巴结切除术
林仲秋
2
腹膜后淋巴结包括
➢ 主动脉旁淋巴结 ➢ 盆腔淋巴结
❖ 髂总、髂外、髂内、闭孔、 腹股沟深、骶前、宫旁
3
主动脉旁 淋巴结
盆腔淋巴结 （包括宫旁、 骶前淋巴结）
盆腔淋巴结切除术
林仲秋
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宫颈癌淋巴转移特点
➢ 渐进性阶梯式
✓ 宫颈旁→闭孔→髂内、髂外→髂总及 腹主动脉旁→纵隔和锁骨上淋巴结
切除髂总淋巴结的方法
2. 顺行锐性分离法
2. 顺行锐性分离法
切除髂总淋巴结的方法 3. 逆行分离法
3. 逆行分离法
以侧入钝性分离法：安全、爽快
简化的侧入钝性分离法
75
手术技巧四如何分离髂外动脉？
1. 髂外动脉本身无分支 2. 注意髂内、外动脉交叉和旋髂深静脉 3. 髂交叉处结扎或电凝
分离髂外动脉
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主动脉旁淋巴结切除术
林仲秋
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淋巴结手术的几个概念
➢ 切除（清扫） ➢ 取样 ➢ 活检
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切 除
取 样
活检
主动脉旁淋巴结
➢ 在卵巢癌和子宫内膜癌中，强调 的是“切除”
➢ 在宫颈癌中，强调的是“取样” ➢ “活检”少用
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切 除 术 的 手 术 范 围
宫颈癌主动脉旁淋巴结取样适应症
➢Ia2 、Ib1 ±
• •
手术技巧五如何切除腹股沟深淋巴结？
收钝 集性 下分 肢离 的为 淋主 巴， 管结 需合 结锐 扎性
分 离
•
•
手术技巧六 髂外静脉分支及解剖变异
静注 脉意 交旋 叉髂 处后 比静 动脉 脉根 交部 叉位 低置 2的 －变 3异
cm
手术技巧七 闭孔窝淋巴结：操作时不超过闭孔神经！ 髂内血管：只从表面切除
主动脉旁和骶前淋巴结切除术 的手术方法
96
小结
➢ 熟悉解剖及变异 ➢ 直视下操作 ➢ “脉管化” ➢ 连续整块切除 ➢ 胸有成竹，处变不惊！
97注意三条血管： 髂外静脉、髂外动脉、旋髂深静脉
34
旋 髂 深 静 脉
35
旋髂深静脉
髂外静脉
髂外动脉
36
在打开髂外血管内、外侧间隙的基础上 分离髂外静脉后方间隙
37
分离髂外静脉后方间隙 完全暴露髂外静脉下缘
38
注意不损伤 髂外静脉下段后方的旋髂后静脉
39
确定是否切除旋髂后静脉三角内淋巴
40
确 定 髂 总 淋 巴 结 位 置
41
42
暴露髂总淋巴结
43
暴露髂总淋巴结
44
分离腰大肌和髂总静脉外侧间隙
45
紧贴腰大肌内侧缘分离！
46
沿髂总静脉上方捏起髂总淋巴结
47
沿髂总动脉外侧、髂总静脉上方打洞
48
在手指保护下钳夹髂总淋巴结上方组织
49
剪断、结扎髂总淋巴结上方组织
50
沿髂总血管表面向下 分离髂总淋巴组织
左侧
生殖股神经
手术技巧二 如何暴露闭孔神经？
闭孔神经上段位于髂外静脉外侧 闭孔神经下段位于髂外静脉内侧
X形交叉 分段分离
手术技巧三
如何切除髂总淋巴结？
1.侧入钝性分离法 2.顺行锐性分离法 3.逆行分离法
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要特别注意避免损伤髂总静脉
切除髂总淋巴结的方法 1. 侧入钝性分离法
1.侧入钝性分离法
➢Ib2及以上+
根据 2009 NCCN 指南
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主动脉旁淋巴结切除术手术技巧
➢ 从外往里 ➢ 先右后左 ➢ 绝不撕拉 ➢ 电刀凝断
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骶前淋巴结切除术
林仲秋
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骶前淋巴结切除术
➢ 属于盆腔淋巴结 ➢ 因转移率低常被忽略 ➢ 常和主动脉旁淋巴结切除术一起进行 ➢ 手术时避免损伤左髂总静脉
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沿髂外血管表面向下 分离髂外淋巴组织
52
沿髂外血管表面向下 分离髂外淋巴组织
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上下沟通
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沿侧脐韧带外侧分离闭孔窝淋巴组织外侧缘
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沿侧脐韧带外侧分离闭孔窝淋巴组织外侧缘 注意辨认及推开输尿管
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切断髂内、外静脉交叉处闭孔窝上端组织， 注意一定不要超过闭孔神经！
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沿闭孔神经表面分离闭孔窝淋巴组织
盆腔淋巴切除 是最基本的淋巴切除术式
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问题：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴 切除术？
➢ 盆腔淋巴切除术的范围？ ➢ 重点切除哪组淋巴结？
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问题一：
➢ 哪些患者需进行盆腔淋巴 切除术？
9
淋巴结切除术——指征
期别 Ia1 Ia2 Ib1
淋巴转移率 淋巴切除
<1%
否
3% -5%
是*/否
5% -10%
是
* FIGO & IGCS、NCCN
从髂外静脉内侧和侧脐韧带之间 向下寻找闭孔神经下段
27
暴露闭孔神经下段
28
鼠齿钳提起侧脐韧带下段
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已 分 离 闭 孔 窝 下 半 部 分 底 部 和 内 侧
30
从腰大肌表面分离 腹股沟深淋巴结外侧间隙
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紧贴腰大肌表面分离 腰大肌和髂外动静脉外侧间隙
32
暴露闭孔神经上段 其下有髂内静脉
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A: 主动脉旁淋巴结 B: 髂总淋巴结 C: 髂外淋巴结 D: 髂内淋巴结
E: 闭孔淋巴结
F: 腹股沟深中淋巴结 G: 腹股沟深侧淋巴结 H: 宫旁淋巴结 I: 骶前淋巴结
208例宫颈癌淋巴结转移部位
手术方法：提倡连续整块切除
手术途径和方法 ➢开放手术 ➢腹腔镜
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手术步骤（右侧）
脚
头
26
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闭孔窝淋巴组织已切除
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淋巴组织切除后画面
腹股沟深，髂内、外，闭孔窝
髂总
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手术技巧
生殖股神经 闭孔神经 髂总淋巴结 髂外动脉 腹股沟深淋巴结 髂外静脉分支及解剖变异 髂内血管 闭孔窝淋巴结
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手术技巧一 如何分离生殖股神经？
➢ 髂腰表面 ➢ 感觉神经 ➢ 支配会阴 ➢ 尽量保留 ➢ 切断无妨