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• 我国小儿透析起步于20世纪80年代
• • • • 由于小儿透析技术和经验方面存在差距 以及缺乏从事小儿透析的肾科医生和机构等原因 小儿透析主要在成人透析中心进行 小儿血液净化治疗有待在我国广泛开展
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• 小儿血透具有一定难度
• • • • 小儿处于生长发育阶段 其肾脏生理和血管通路的特殊性给血透治疗带来一定的难度 血液透析对小儿的营养、代谢及心理也产生很大影响 因此透析过程中的护理工作显得优为重要
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• 有条件时
• 向准备作透析的患儿及家长解释透析的必要性及注意事项 • 尽量提前建立动——静内痿
• • • •
早期充分透析的优点 可以预防了出现严重并发症 如左心功能衰竭，致死的高血钾，心包炎，外周神经病变等 也有助于纠正营养不良及生长发育迟缓
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三、透析方式的选择
• 选择何种透析方式，血透还是腹透？
• • • • • • 透析小儿所需热量40-60kcal/(㎏.d)，婴儿达100 kcal/(㎏.d) 以不受限制的碳水化合物为主 增加饮食中热量的摄入，如糖、果酱、蜂蜜、及脂肪类加花生油等 蛋白质需要量占总热量的8-10% 为1.2-2.5g/(kg.d).就应给予含多量必须氨基酸的高生物价蛋白 另应限制水、钠、钾摄入
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• 当患儿血容量相对和绝对不足时
• • • • 如重度贫血，低蛋白血症和较低体重（＜25㎏） 血透时没有相适应的小透析器而只能用较大透析器时 可在透析前预充血液或血制品（如血浆或白蛋白）于透析器和管路中 可预防低血压发生，透析中低血压的处理主要是输注生理盐水或白蛋白
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• 2、失衡综合征
• 若透析前尿素氮明显升高 • 或使用大面积高效能透析器都易发生失衡综合征 • 多表现为头痛，恶心、呕吐或癫痫样发作 • • • • 主要原因为血液中的溶质（主要为尿素）浓度急速下降 而脑细胞、脑组织溶质由于血脑屏障未能及时消除 使血液和脑组织间产生渗透压差 使大量水分进入脑组织，造成脑水肿或脑脊液压力增高
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• 失衡综合征的预防
• 积极做好诱导透析 • 若透析前BUN＞71.4mmol/L,就应进行频繁短时间的透析处理 • 静脉滴注甘露醇1g/㎏,也可静推高渗葡萄糖或提高透析液葡萄糖浓度 • 患儿发生呕吐时，应立即将其头侧向一边 • 如伴有神志不清，牙关紧闭 • 应用开口器撬开牙关，清除口腔内呕吐物，保持呼吸通畅
对于对急性左心衰竭但不伴有高钾血症的患儿 可以先行单纯超滤
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• 5、“干体重”的监测
• • • • • • 小儿自我控制能力差，对水盐不能很好控制 透析间期食欲不佳，常并发营养不良 加之处于生长发育时期 随年龄增加或肌肉增长等“干体重”都随之变化 每次透析都应精确计算脱水量 防止容量负荷过高或因脱水过多导致血压降低
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二、透析指征
• （一） 紧急透析指征
• ——少尿或无尿3天以上 ——肿瘤化疗后引起严重的高尿酸血疗 ——尿毒症脑病，尤其是癫痫发作者 ——急性中毒
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• （二）慢性肾衰小儿透析指征
• • • • • 对慢性肾衰来说 生化指标的改变比临床症状更重要 当儿童肾小球滤过率降为5ml/（min.1.73㎡）时 就相当于年长儿童血肌酐884umoL/L 血浆尿素氛水平在决定初次透析时不太重要
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六、小儿血液透析的护理要点
• （一）心理护理
• 透析小儿不仅要接受长期依赖透析生存的现实 • 还得应付特殊治疗带来的问题 • （如穿刺的疼痛、透析过程的不适、饮食的限制 • 与同龄儿童的隔阂及死亡的恐惧等） • 这些常常导致小儿情绪低落，精神抑郁
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• 医护人员应尽量多与患儿沟通交流，成为他们的朋友 • 提高穿刺技术减轻患儿疼痛 • 做好生活护理满足患儿需求 • 对家属及较大患儿做好健康教育 • 告知疾病相关知识，透析的必要性 • 血管通路的护理方法，饮食控制知识等 • • • • 鼓励患儿建立生活信心 强调提高生活质量，主张回归社会，尽可能参加体育运动 应帮助患儿合理安排透析时间 与同龄儿童一样入学完成学业
• 小儿血容量约为体重的8% • 一般透析器及透析管路内的血量不应超过患儿血容量的10%
• 如透析器面积过大，透析管路内的总容量过大 使体外循环量与患儿的体重不成比例 • 则容易产生因循环血量不足导致的低血压
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• 当患者超滤受到限制，透析不充分时 • 可发生高血压，肺水肿 • 高效透析器易使患儿发生失衡综合征 • 因此，应使用预冲量小低顺应性，高清除率，高超滤系数的透析器 • • • • • 透析器的面积应根据体重来选择 体重＜20㎏者，可使用0.2-0.4㎏㎡ 体重20-30㎏者，可使用0.4-0.8㎡ 体重30-40㎏者，可使用0.8-1.0㎡ 体重＞40㎏者，可使用透析器，小儿血液管路容量为13-77mL
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• 4、对于有低蛋白血症的患儿 • 可以在透析中使用人体白蛋白或输注血浆提高血浆胶体渗透压 • • • • • • • • 对于严重低血压或严重贫血的患儿 可以增加预充液量或使用新鲜血预充体外循环系统 或在透析中使用开压药 对于因体重增长过多使心脏前负荷过重或伴有急性肺水肿患儿 应减少预充液量
特殊患者的血液透析技术及护理
四川省人民医院血透中心 文远飞
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主要内容
• 第一部分 小儿血液透析技术及护理
• • • • • • • • • • 一、概述 二、透析指征 三、透析方式的选择 四、血管通路 五、小儿血液透析的特点 六、小儿血液透析的护理要点 一、疾病特点 二、透析时机及血管通路的建立 三、血液透析特点 四、护理
• • • • 目前没有标准尺度 受患儿年龄、体重、家庭经济能力、医院设备及技术等多种因素制约 一般认为对小儿为了避免对血液动力学影响选择腹透 大儿童选择同成人一样，由医• ①3岁以下，体重＜20㎏的慢性肾衰小儿全部选择腹透 • ②5岁以下首选腹透，有特殊情况时也可选择血透 • ③6岁以上儿童建立动静脉内瘘比较方便可选择血透 • 但选择腹透对小儿生长发育更有利
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• （四）超滤量
• 一般少于体重的5%，婴幼儿少于体重的3%
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• （五）抗凝剂的应用
• 1、使用常规肝素抗凝 • 剂量为成人的一半量，常用首剂25-50u/㎏ • 维持量为10-25u/（㎏ h），透析结束前30分钟停用 • 2、使用低分子量肝素抗凝 • 体重＜15㎏者用1500u • 体重15-30㎏者用2500u • 体重30-35㎏者用5000u • 注意有出血倾向者，应减少肝素用量或使用无肝素透析
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• （三）营养管理
• 儿童处于生长发育阶段，新陈代谢率高，营养要求也高 • 而慢性透析小儿食欲不好，加之透析丢失营养物质 • 往往造成营养不良 • 有人认为透析儿童的生长与能量摄取有关，应高于同龄正常儿童 • 只有充足的热量供应才能保证机体利用摄入的蛋白质进行分解代谢
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• 根据年龄性别和活动量
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• 具备以下任何一项都应重新开始透析
• 1、血浆肌酐：年长儿童＞884umoL/L • 婴儿＞442umoL/L、尿素氮＞35.7 mmoL/L • 2、血清钾＞6.0 mmoL/L，伴心电图异常 • 3、CO2CP＜10 mmoL/L或血磷＞3.23 mmoL/L • 4、药物治疗难以纠正的严重水肿，高血压，左心衰竭 • 5、保守治疗伴发严重肾性骨症，严重营养不良及生长发育迟缓者
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一、疾病特点
• 老年尿毒症患者并发症多
• 透析中的急性并发症以低血压、和心律失常为主 • 慢性并发症以心血管系统疾病、感染、营养不良、脑血管意外、 • 恶性肿瘤和肾性骨病较常见 • 死亡原因主要为心血管疾病
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• • • • •
老年尿毒症患者在透析前大多伴有 高血压、糖尿病、骨质疏松、心血管系统、呼吸系统和消化系统疾病 因此在透析过程中容易发生低血压、抽搐和心律失常 有部分患者在透析中会主诉腹痛 要警惕有无小肠坏死或腹腔感染灶
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• （四）并发症及其护理
• 小儿血液透析的远期并发症和急性并发症与成人基本相同 • 远期并发症有严重贫血、高血压、肝炎、心包炎和肾性骨营养不良 急性并发症有低血压、失衡综合征、心血管并发症和抽搐等 • 其中以低血压和失衡综合征较为常见
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• 1、低血压
• 小儿对血流动力学改变非常敏感 • 每次透析应遵循除水少于体重的5%的原则 • 婴幼儿少于3%或除水速度小于10ml/(㎏.h) • • • • 其它原因有选用大血室容量透析器或血液管路，应用醋酸盐透析液等 应根据体重选择透析日和血液管路 透析中仔细观察生命体征，透析中最好配备血容量监控装置 回血时生理盐水不能过多（尽量不超过100ml）
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• （二）血流量
• • 根据小儿年龄血流量50-200ml/min • 婴儿 幼儿 学龄儿童 体重 ＞40㎏ 40-60 ml/min 80-100 ml/min 100-200 ml/min 250 ml/min
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• （三）透析液流量
• 一般为500 ml/min ，婴幼儿为250 ml/min
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四、血管通路
• 由于小儿血管细小，合作不好 • 建立有效的血管通道是血透成功的关键 • 小儿血透的血管通路同成人一样分为暂时性和永久性
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（一）暂时性血管通路
• 包括直接穿刺法和静脉插管法
• 适用于紧急透析或需要做维持性血液透析但动静脉内瘘未成熟的患者 • 一般选择肱动脉及桡A做直穿 • 静脉置管仍选择股V，颈内V及锁骨V
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（二）永久性血管通路
• 常用部位：上肢 桡A-头V吻合 • 术后内瘘成熟期应足够长（1-6个月） • 内瘘成熟期的护理指导同成年人对惧怕穿刺疼痛的小儿 • 穿刺前可局部应用麻醉药
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五、小儿血液透析的特点
• （一）透析器和透析管路
• 小儿血透中并发症 • 与透析器的面积，顺应性及管路内血液的容积有着密切的关系