破裂
多产
子宫肌瘤：在孕期或分娩期子宫破裂非常少见
子宫畸形：残角子宫、双角子宫妊娠等
2、损伤性 外伤：车祸、摔伤等 产科手术损伤 ：困难助产手术等
破裂
剖宫产后疤痕子宫破裂的危险因素
1. 前次手术瘢痕的位置、形式
① 低位横切口0.2%～1.5%，低位纵切口1%～7%， 古典4%～9%，“T”4% ～9%； ② 切口延裂造成局部血肿和感染，更易发生。
先兆子宫破裂
• 产妇烦躁不安、下腹胀痛难忍、排尿困难、血 尿和少量阴道出血； • 胎动频繁、胎儿窘迫 • 病理缩复环 • 阴道检查可发现梗阻
– 胎先露较紧的固定于骨盆入口处 – 较大产瘤或明显颅骨重叠
完全子宫破裂
产妇突感下腹撕裂样剧痛，随之疼痛消失 很快全腹疼痛 血液、羊水、胎儿等进入腹腔 出现休克体征 与阴道流血不符 检查时全腹压痛及反跳痛，扪及胎体，胎心消 失 • 阴道检查发现宫颈口较前缩小，先露上升，可 扪及宫壁裂口 • • • •
妊娠裂口过大 破裂时间过长 边缘不完整 纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者 子宫横行破裂伴有膀胱损伤 子宫多处撕裂包括宫颈或阴道的撕裂 古典式瘢痕子宫，整个瘢痕全层破裂延及宫颈或伴有 子宫内翻； – 子宫破裂伴严重的宫腔、盆腔感染。 – – – – – – –
子宫破裂的手术治疗
④穿透性胎盘植入并子宫破裂:
2. 缝合方式 单层3.1% 双层0.5% 连续or锁边 3. 手术次数 1次0.6% ～0.8%，2次或以上数倍增 长 4. 间隔时间 2～3 年较为安全
子宫破裂的时间
• 子宫破裂多发生于妊娠中晚期 • 胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变， 子宫破裂更易发生并且症状更不明显。
子宫破裂的诊断
脉率
收缩压
占血容量（%） ＜20 20~30 30~50 ＞50
平均值 0.5
重症产后出血
• 产后出血的速度
– 出血速度>150 ml/min – 3 h 内出血量超过总血容量的50% – 24h 内出血量超过全身总血容量
重视高危孕产妇
• 预测 = 略引起产后出血的高危因素
产后出血的预防
预防性使用缩宫素
延迟钳夹脐带
（缩宫素、麦角新碱、前列腺素类）
有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出
胎盘娩出后触摸子宫
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
产后出血高危时段
产后2h， 高危因素者产后4h
应密切观察子宫收缩情况和出血量变化 产妇应及时排空膀胱
初级预防
高危 因素
次级预防
→
病因
→
产后 出血
→
治疗
死亡
初级预防
次级预防
高危 因素
→
病因
→
产后 出血
→
治疗
死亡
严重出血病例
• 大多数能筛查出高危因素 • 少部分发生在低风险孕产妇 • 警惕 任何一个孕产妇都存在出血风险
2015年美国妇产科医师学会“产后出血孕产妇安全管理共识”.中华围产医学杂志，2016；19（4）：247-251.
• 严重产后出血
– 胎儿娩出后24 h 内出血量≥ 1 000 ml
• 难治性产后出血
– 是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无 法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严 重产后出血。
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
产后出血的综合评估
• 临床表现 • • • • • • 常规生化指标 心电监护仪 血气分析 压力指标 容量指标 动态指标
意识状态、口渴感、血压、脉搏、尿量、 皮肤湿冷 血红蛋白、纤维蛋白原 氧饱和度 HCT、BE、Lac
CVP
PICCO
容量负荷试验
出血量评估要到位
• 休克指数(SI) =
SI 0.6~0.9 1.0 1.5 2.0 估计出血量（ml） 500~ 1000~ 1500~ 2000~
不完全子宫破裂
• 腹部检查
– 破裂处有压痛 – 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块
• 胎心音不规则
疤痕子宫破裂
• 腹部检查
– 破裂处有压痛 – 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触及增大且有压痛的包块
• 胎心音不规则
疤痕子宫破裂
• 子宫体破裂
– 多为完全性破裂 – 临床表现同非瘢痕子宫破裂 – 不一定出现破裂时的突发性腹痛，休克才发现
– 对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义， – 血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的 生化指标。
鉴别诊断
胎盘早剥 发病因素 腹痛 阴道流血 子宫 B超 胎盘检查 高血压、外伤 先兆子宫破裂 头盆不称、分娩梗阻 子宫手术史 发病急，剧烈腹痛 子宫收缩强，烦躁不安 内、外出血， 出血量与全身失血症状 少量阴道出血，血尿 不成正比 子宫板状硬，压痛， 病理缩复环，下段压痛 胎位不清 胎位尚清 胎盘后血肿 早剥部分有凝血块 -
产后出血的处理
产后出血原因的处理 产后出血的扩容治疗
产后出血原因的处理
正确按摩子宫 正确使用药物 正确选择手术
三个正确
缩宫剂
缩宫素 麦角新碱 米索
抓住“黄金时间”
防治出血性疾病的首要目标
一般处理（寻找出血原因的同时）
– 视胎盘植入部位、 植入面积及子宫破裂程度行全或次 全子宫切除术或部分子宫肌层切除术以及双侧输卵管 结扎术； – 如胎盘植入侵及盆腔其他器官，应在手术时一同进行 修补。
子宫破裂的手术治疗
⑤阔韧带内有巨大血肿:
• 一般采用髂内动脉结扎、清理血块的方法； • 也有报道采用压迫止血法， 获得满意效果。
②紧急剖宫产术联合子宫修补术:
– – – – – – – – 一般状态良好 将来有生育要求的年轻患者 横行、位置较低的不完全子宫破裂； 破裂没有延伸至阔韧带、子宫动脉、宫颈或宫颈旁； 出血容易控制； 无凝血机制障碍； 破裂边缘整齐， 破裂时间小于24h，无明显感染症状
子宫破裂的手术治疗
③ 紧急剖宫产联合子宫次全或全切除术
高危因素
凝血功能障碍 对应的高危因素
遗传学凝血功能疾病 血小板减少症 重症肝炎 妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞 Ⅱ～Ⅲ度胎盘早剥 死胎滞留时间长 重度子痫前期 休克晚期
血液系统疾病 肝脏疾病 产科DIC
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.
典型的子宫破裂通过病史和临床表现可做出临 床诊断。 不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、 出血量、胎儿以及胎盘的情况不同， 临床表现 变化多样。 非典型病例需结合辅助检查 如胎监、超声、MRI、腹腔穿刺、阴道检查及 生化指标等诊断
临床表现
• 妊娠早期: – 子宫切口妊娠 – 胎盘植入 – 子宫残角妊娠及其子宫畸形等
临床表现
• 妊娠中晚期:多发
– 多为瘢痕子宫破裂， – 偶尔为穿透性胎盘植入并子宫破裂
• 患者常表现腹痛、恶心、呕吐等 • 可能有阴道流血
临床表现
• 误诊为外科或内科疾病
– – – – – 多数情况下 患者出血量不多 生命体征较为稳定， 腹膜刺激征不明显 妊娠生理性血容量增加， 出血在 20% 左右可无血 压下降。
预防
降低剖宫产率 严格把握VBAC指征、助产手术指征 尽量减少子宫手术包括宫腔操作 对妊娠合并子宫腺肌病、胎盘植入患者，在妊娠 过程中应严密监测病情变化，分娩过程中避免产 力过强等增加子宫破裂的危险因素，以降低子宫 破裂的发生率。
产后出血
• 胎儿娩出后24 h 内
– 阴道分娩者出血量≥500 ml – 剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml
子宫破裂的特殊类型
• • • • • • 子宫成形术后继发妊娠子宫破裂 宫内节育器残留致子宫破裂 子宫腺肌病妊娠发生子宫破裂 剖宫产瘢痕妊娠 子宫畸形妊娠破裂 双角子宫妊娠破裂
子宫破裂的治疗
• 治疗原则
– 先兆子宫破裂 镇静剂抑制宫缩后尽快剖宫产 – 子宫破裂 抗休克+剖腹探查 力求简单、迅速，快速达到止血目的
疤痕子宫破裂
• 子宫下段破裂
– 不完全子宫破裂 出血少 腹膜覆盖 缺乏明显的症状与体征 “安静状态破裂” 容易漏诊
临床表现
• 产后期
– 很少见 – 生产时发生破裂 – 产后常规检查时才发现
辅助检查
胎心监护可疑连续CST
心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时 间且不恢复
超声: 最为有效的手段 MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充手段 腹腔穿刺或后穹窿穿刺 血清甲胎蛋白和肌酸激酶
产科出血的诊断及有效救治
中南大学湘雅三医院妇产科
夏爱斌
内
• • • •
容
产科出血基本知识 预测 预防 处理
产科出血
产前出血 母体+胎儿 终止妊娠 止血
产后出血 隐性出血
显性出血
子宫破裂
子宫破裂
• • • • • 子宫体部或下段发生的破裂 常发生于妊娠各期 分为瘢痕子宫破裂与非瘢痕子宫破裂 瘢痕子宫破裂约占大多数 可有非产科因素子宫破裂
子宫破裂的手术治疗
① 子宫修补术联合择期剖宫产术: 较少应用
• 适于发生在孕中期， 破裂口小，出血量少，孕妇及胎 儿情况良好的患者。 • 在妊娠中期发生子宫破裂时进行修补，术后继续妊娠 至成功分娩。 • 修补术后主要对病人采取支持疗法并促胎肺成熟等， 尽量使其妊娠至孕34 周后再行剖宫产。
子宫破裂的手术治疗
子宫肌壁的损伤
子宫发育异常
中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南.中华妇产科杂志，2014；49（9）：641-646.