成人慢性失眠的诊断和治疗解读《Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults》失眠是最常见的睡眠障碍，也是临床医疗实践中常遇到的疾病。

本文通过对2008版《成人慢性失眠评估管理指南》（小组成员见附注1）进行解读，基于睡眠医学会（AASM）证据（见附注2）和专家的共识（见附注3），以循证回顾和文献分级为基础（见附注4），围绕成人慢性失眠的评估、鉴别诊断、治疗目标/结果、治疗方法等内容，为医疗工作者在成人慢性失眠的诊断、治疗和管理指导方面提供具体的建议。

一、背景失眠，是在具有充足的睡眠条件下，患者主诉入睡困难、睡眠维持困难、睡眠质量不佳，进而导致某种形式的日间功能障碍。

失眠在成年人中的发生率约为33%-50%；造成障碍或损害的为10%-15%。

失眠可发生于各种族人群的各年龄段，据调查全球有约27％的人有睡眠问题。

有研究表明，我国睡眠不良者高达5亿人，高出发达国家近十个百分点，半数病情较重，主要分布于经济发达地区[1]。

其中，精神病和慢性疼痛病患者中失眠的发生率高达50%-75%。

失眠与精神疾病存在着显著相关性，研究证实以往出现失眠的人群患精神疾病的风险增加[2，3]。

失眠往往是一个长期过程，研究表明1年至数年的随诊期间50%~85%的失眠患者表现为慢性失眠。

由于慢性失眠有多种促成因素和具体症状，其评估和治疗所需时间需由医生确定。

二、慢性失眠的诊断慢性失眠相较于几天到几周的急性或短暂失眠，往往会持续超过一个月。

慢性失眠的诊断主要包括对患者详细病史的了解和临床检查评估，分析患者是否有其他常见的失眠伴发疾病。

（一）鉴别评估总则＊失眠的临床诊断与评估需彻底了解患者的睡眠史、详细的医疗、物质和精神病史。

（标准）＊自填问卷、填写睡眠日志、症状清单、心理筛检以及同床伴侣访问等信息对患者失眠的评估和鉴别诊断有重要作用。

（指南）＊检查身体精神状况可以为鉴别诊断失眠及其并发症提供重要信息。

（标准）＊在慢性失眠，包括由精神病或神经精神障碍引起的失眠的例行评估中，一般不进行睡眠多导图（PSG）及日间多重睡眠潜伏期测试（MSLT）。

（标准）＊活动记录检查可以描述包括抑郁症伴失眠在内的失眠患者的昼夜节奏模式和睡眠障碍情况。

（可选）＊除非怀疑伴有其他并发症，慢性失眠的常规评估一般不建议进行血检、影像学检查等实验室测试。

（共识）＊由于多重原发性和伴发性失眠可能会同时存在，因此不能因为一种失眠障碍的存在而排除其他睡眠障碍。

（共识）其诊断流程详见（图1）（二）鉴别诊断细则第二版国际睡眠障碍分类（ICSD-2）中列出的失眠和失眠相关疾病从概念上可分为三种主要类别（详见表1）。

1、失眠伴发其它睡眠障碍，通常最主要包括睡眠呼吸障碍（如阻塞性睡眠呼吸暂停）、睡眠运动障碍（睡眠期间的不宁腿或周期性肢体运动）或昼夜节律性睡眠障碍；2、由于内科疾病或精神疾病引起的失眠或由于药物引起的失眠；3、原发性失眠，包括心理生理性失眠、特发性失眠和矛盾性失眠。

表1 ICSD-2失眠分类图1. 慢性失眠的诊断规则。

当使用图1所示规则时，医生应意识：⑴当获得一种诊断后并不能排除同一层或另一层其它诊断，因为可能会存在多种诊断结果；⑵慢性失眠的诊断规则也包含适应性急性失眠（而非慢性失眠），⑶外界压力也可能会触发、延续或加重慢性失眠。

三、慢性失眠的治疗（一）治疗目标/结果＊最主要的治疗目的是：1、改善睡眠质量和数量；2、改善与失眠相关的日间障碍。

（共识）＊睡眠结果指标：改善唤醒时间（W ASO）、睡眠潜伏期（SOL）、觉醒次数、睡眠时间或睡眠效率、入睡和睡眠间的良好关系、与睡眠相关的心理困扰。

（共识）＊睡眠日志应当收集治疗前期，治疗过程中，长期（每6个月）复发或重新评估相关的数据。

（共识）＊反复性问卷调查和记录测量对诊断的重新评估、疗效评估及进一步选取治疗方法有一定帮助。

（共识）＊在患者失眠稳定或痊愈之前，应每几周、每月以及之后的每6个月对其进行临床重新评估。

（共识）＊如果单一或联合疗法不能有效地改善患者失眠状况，则应该考虑其他的行为疗法、药物疗法、联合疗法或对隐匿性共病失调进行再评估。

（共识）（二）治疗方法药物干预在慢性失眠的治疗中具有良好疗效，心理和行为干预显示出一定的疗效，可同时用于原发性或伴发性失眠的治疗。

心理和行为干预以及药物干预可单独使用也可联合使用。

由于慢性失眠的高复发率，建议在治疗完成后仍应进行周期性的临床评估（图2）。

图2 慢性失眠治疗规则1、心理行为疗法＊推荐使用心理行为疗法治疗慢性原发性和伴发性失眠。

（标准）在适当的条件下可将该疗法作为患者的初始干预治疗方法。

（共识）＊初始治疗过程中应当包括至少一个行为干预疗法，如刺激控制疗法或放松疗法，或认知疗法、刺激控制疗法、睡眠限制疗法和/或放松疗法联合使用——也称为失眠症的认知行为疗法（CBT-I）。

（标准）＊推荐使用多元疗法（不包括认知疗法）用于慢性失眠的治疗。

（指南）＊其他常见的治疗方法，包括睡眠限制疗法、矛盾意向疗法和生物反馈疗法。

（指南）＊所有慢性失眠患者都应当遵循良好的睡眠保健准则。

该疗法应当与其他治疗方法联合使用。

（共识）当最初的心理行为疗法无效时，就需引入另外的心理行为疗法、联合性的CBT-I治疗、或者联合应用药物治疗。

2、药物治疗（1）药物治疗原则＊在药物治疗的过程中，应该根据以下方面来具体选择特定类别的药物：①临床症状；②治疗目的；③历史治疗反应；④患者偏好；⑤成本；⑥其他治疗的可行性；⑦病症并存条件；⑧禁忌症；⑨联用药物之间的相互作用；⑩副作用。

（共识）＊对于原发性失眠患者（心理生理性失眠、特发性睡眠过度、ICSD-2矛盾性失眠），在单独或联合使用药物治疗中，推荐的一般用药顺序为：①短、中效苯二氮受体激动剂（BZD或新型非苯二氮卓类）：一线药物，唑吡坦，若无效，则选择右佐匹克隆、扎来普隆及替马西泮来替代。

若无效，则选用其它短、中效非苯二氮卓类或雷美替胺来替代。

②抗抑郁药（AD）（镇静作用），尤其是抑郁/焦虑伴发失眠治疗：如曲唑酮、阿米替林、多虑平及米氮平。

③其他镇静催眠剂：如抗癫痫药物（加巴喷丁、噻加宾）和非典型性抗精神病药（喹硫平、奥氮平）。

这些药物只适用伴发性失眠患者，因其可受药物原始以及催眠镇静的双重作用。

＊不推荐使用非处方抗组胺剂或抗组胺剂/镇痛类药物（OTC“安眠药”）以及其他草本或保健品（如缬草和褪黑素）。

（共识）＊不推荐巴比妥、巴比妥类药物和水合氯醛等用于治疗失眠。

（2）药物治疗策略关于心理生理障碍、特发性和可疑型失眠的患者（ICSD-2诊断），以及原发性失眠的患者主要有以下药物治疗建议。

（失眠药物选择，附注5）①短/中效非苯二氮卓类：包括唑吡坦、扎来普隆、右佐匹克隆、三唑仑、替马西泮。

一线治疗药物：唑吡坦，meta分析显示[4]其能有效改善慢性失眠患者的睡眠参数，缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间、改善觉醒次数和睡眠质量。

Dorsey CM等进行随机双盲研究显示[5]：唑吡坦治疗更年期妇女慢性失眠，与安慰剂相比，能显著增加总睡眠时间（P＜0.01），显著降低觉醒次数（P＜0.05），在治疗的四周内，患者每周都表示睡眠有明显改善（P＜0.001），且患者的日常活动能力有显著提高（P＜0.05）。

Parrino L等随机双盲临床研究[6]也得出唑吡坦对原发性持续失眠患者疗效显著的结论。

唑吡坦相较于传统的BZD半衰期更短（平均为2.4小时），其血药浓度达峰时间0.5～2.0小时，治疗剂量一般不产生耐受现象。

一项针对抑郁伴失眠患者的认知及处理状况调查结果显示[7]：当其它药物发生依赖时，68%的医师倾向用唑吡坦来替换。

一项包含16,944例失眠患者的研究对唑吡坦治疗失眠的疗效进行了回顾[8]：90%的患者认为疗效非常好。

右佐匹克隆和替马西泮有较长的半衰期，容易形成药物残留性镇静作用。

三唑仑可形成反弹性的焦虑，因此不作为一线的催眠药。

一项双盲、双模拟实验比较唑吡坦与右佐匹克隆在治疗慢性原发性失眠患者的研究表明[9]：唑吡坦较右佐匹克隆显著改善患者的睡眠潜伏期（85.8% vs. 77.5%，P＝0.041）。

在失眠药物的次日残留效应的研究中[10]，唑吡坦与氯甲西泮相比，绝对速度偏差和限速偏离减少（P＜0.05），与右佐匹克隆相比，碰撞次数减少（P ＜0.01），表明唑吡坦临床残余效应小，不影响次日驾驶。

②交替使用非苯二氮卓类和雷美替胺：当发现患者对最初使用的药物无效时，可转而使用本组中其他药物。

若患者连续抱怨W ASO的存在，可选用长半衰期药物；如抱怨药物镇静作用强可选用短半衰期药物。

氟西泮因为其过长的半衰期而很少选用。

BZD（如：劳拉西泮和氯硝西泮）反跳现象和戒断症状较严重，更容易产生耐受性甚至成瘾。

③非苯二氮卓类+AD联合用药：大量的临床经验为这种联合用药提供了安全性和有效性信息。

两类药物联合使用可通过多重睡眠-觉醒机制来改善疗效，且低剂量AD使用可进一步减小副作用。

国外研究表明[11]：唑吡坦与新型抗抑郁药SSRI联用时，能缩短患者睡潜伏期，增加总睡眠时间，改善睡眠质量和次日嗜睡状况，患者的觉醒次数较基线显著下降（P＜0.05），调查问卷显示其健康状况评分优于安慰剂组（P=0.002）。

国内研究也表明[12]，帕罗西汀在抗抑郁治疗初期合用唑吡坦，与单用帕罗西汀比较，患者的睡眠状况明显改善，且唑吡坦能协同改善患者的抑郁焦虑症状，提高失眠患者的健康状况。

④稳定的应用低剂量AD：某些抗抑郁药（阿米替林，多赛平，米氮平，帕罗西汀，曲唑酮）以低于抗抑郁治疗剂量用于治疗失眠，其有效性证据较弱，且这些药物未获FDA批准用于治疗失眠，其有效性没有得到确证。

⑤其他处方药：如加巴喷丁，替加宾，喹硫平和奥氮平。

这些药物治疗慢性失眠效果的证据并不充分，其副作用较大（如替加宾引起的癫痫发作，神经功能性副作用，体重增加和喹硫平及奥氮平引起的代谢障碍），应避免核准使用这些药物。

AMDA及其他失眠诊疗指南也指出：喹硫平不宜用于失眠治疗[13]。

⑥不推荐的处方药：水合氯醛、巴比妥和“非巴比妥非苯二氮卓类”药物（如甲丙氨酯）：显著的不良反应、低治疗指数、潜在耐受性及依赖性。

⑦不推荐的非处方药物：抗组胺药物和抗组胺-镇痛复方制：疗效差、安全性低；抗组胺药物可引起严重副作用。

酒精：作用时间短、对睡眠有不良影响、有潜在的滥用和依赖性。

（3）联合治疗＊下列条件决定是否进行联合治疗（CBT-I加药物）：①症状模式；②治疗目标；③以往治疗反应；④患者偏好；⑤费用；⑥其它治疗方法的可用性；⑦共病；⑧禁忌症；⑨药物相互作用；⑩副作用。

（共识）＊联合治疗与CBT-I单独治疗相比，没有绝对的劣势或优势。