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静脉溶栓前后应进行一系列的监 护及处理：

(1)尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行 监护；(2)溶栓前应将血压控制在185/105 mm Hg以下， 紧急情况下可给予降压药物，如拉贝洛尔或尼卡地 平静脉注射，溶栓开始后要定期监测血压，最初2 h 内15 min 1次，随后6 h内30 min 1次，以后1次/h，直 至24 h，如收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥100mm Hg， 应增加血压监测次数，并给予降压药物；(3)定期进 行神经功能评估，第1 h内30 min 1次，以后1次/h， 直至24h；(4)如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐， 应立即停用溶栓药物并行头颅CT检查；(5)应延迟留 置胃管、导尿管及动脉内测压管等；(6)给予抗凝药 物、抗血小板药物前应复查头颅CT。
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从以上可以看出，在3 h时间窗内的静脉溶 栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑 卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美 国国立卫生研究院卒中量表评分上下限， 只要年龄≥18岁，均可进行静脉溶栓治疗。 但对3～4.5 h时间窗的患者，控制标准要严 格。
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rtPA使用方法

•国际标准要求： 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)， 总量的10%推注，1分钟内推完， 余量持续1小时滴完。
rt-PA急性脑梗死静 脉溶栓治疗
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rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A 级推荐的首选溶栓药物。 链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。 尿激酶 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的 溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用 rtPA
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静脉使用rt-PA是唯一得

对疑似脑卒中的患者要保持气道通畅、启动心 脏监护、建立静脉通道，但要避免降血压、过 量静脉输液、非低血糖患者输注含糖液体等。
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急诊室处理

接诊后，应迅速采集病史(包括症状开始时间、 近期患病史、既往史、近期用药史)及体检， 并进行美国国立卫生研究院卒中量表评分，同 时下达血常规、血糖、血生化、血凝、心电图、 头颅CT平扫等医嘱，建立以医疗、检验、影 像等多学科高效协作，缩短获取报告时间及治 疗时间。Biblioteka 发病3 h以内相对禁忌证：
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(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能 缺损；(2)在开始治疗之前症状发生在3～4.5 h。
发病3～4.5h适应证：
发病3～4.5 h相对禁忌证：(1)年龄>80岁；(2)
严重脑卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评 分>25分)；(3)口服抗凝剂，无论国际标准化 比值数值如何；(4)同时具有糖尿病史和缺血 性脑卒中史。
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并发症的处理

过敏反应：可表现为口周水肿、喉头水肿，严 重者可导致气道梗阻，需及时处理。除停用溶 栓剂外，可应用抗组胺药物和糖皮质激素，必 要时气管插管避免窒息。对于低血压或休克者 应快速扩容或抗休克治疗。
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临床证据表明，心源性脑栓塞、大面积脑梗死、 占位效应、早期低密度征、年龄>70岁、脑白 质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗 栓药物(尤其是抗凝药物)等会增加出血转化的 风险。因此对溶栓患者要严密监护。若发现病 情加重或有颅内压增高表现，应立即行头颅 CT以排除出血。如有出血，应即刻停止溶栓， 可使用维生素K或输注新鲜血浆及血小板。大 量出血可考虑血肿穿刺手术。对需要抗栓治疗 的患者，可于出血转化病情稳定后7～10 d开 始抗栓治疗。
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诊断及鉴别诊断 对于中老年患者，有血管病的危险因素，急性
起病，有偏瘫、失语、头晕、黑矇等表现，在 头颅CT排除出血后，脑梗死的诊断并不难做 出。 应与癔症、低血糖、痫性发作(Todd’s瘫痪)、 偏头痛等相鉴别。应结合其病史、定位体征及 疾病特点等全面考虑。

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2013年ASA/AHA早期脑卒中诊断治疗指南对 静脉溶栓的选择做如下建议： 发病3 h以内适应证：(1)诊断为缺血性脑卒中， 有可测的神经功能缺损；(2)在开始治疗之前 症状发生<3 h；(3)年龄≥18岁。
溶栓的适应证及禁忌证
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发病 3 h 以内禁忌证： (1)最近3个月内有明显的头部创伤或脑卒中；(2)症状
提示蛛网膜下腔出血；(3)最近7 d内有不可压迫部位 的动脉穿刺；(4)有颅内出血史；(5)颅内肿瘤、动静 脉畸形、动脉瘤；(6)近期颅内或脊髓内手术；(7)高 血压[收缩压>185 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张 压>110 mm Hg]；(8)活动性内出血；(9)急性出血素质， 包括但不限于血小板计数<100×109/L；(10)最近48 h 内接受肝素治疗，活化凝血酶时间高于正常范围的 上限。正在口服抗凝剂，国际标准化比值>1.5或凝血 酶原时间>1 5 s。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接 因子X a抑制剂，敏感的实验室指标升高(如活化凝血 酶时间、国际标准化比值、血小板计数和蛇静脉酶 凝结时间；凝血酶时间；或适当的因子X a测定)；(11) 血糖水平<2.7 mmol/I。；(12)CT提示多脑叶梗死(低 密度范围>1/3大脑半球)。
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出血性转化
溶栓后续治疗

抗血小板治疗 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血 小板药物应在溶栓24 h后CT显示无出血时开始 使用(I级推荐，B级证据)。对不能耐受阿司匹 林者，可考虑选用氯毗格雷等抗血小板治疗。
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最近的研究提示，在某些情况下患者可以接受 溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌 证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静 脉rt-PA的风险与获益。 (1)神经系统症状轻微或快速自发缓解；(2)痫 性发作后遗留神经功能缺损；(3)最近14 d内大 手术或严重创伤；(4)最近21 d内胃肠道或尿道 出血；(5)最近3个月内心肌梗死。
到FDA批准的治疗急性缺 血性脑卒中的药物治疗方 法。
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若患者突然出现以下症状时应 考虑脑卒中的可能：

(1)一侧肢体麻木无力；(2)一侧面部麻木或口 角唱斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双 眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模 糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)极少见的严重头痛、 呕吐；(8)意识障碍或抽搐。