3 诊断
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相关护理诊断
P1：体液不足：与消化道大量出血有关 P2：恐惧：与生命受到威胁有关 P3：有窒息的危险：与大量呕血有关 P4：营养失调 ：低于机体需要量与出血及禁 食有关 P5：舒适的改变：与绝对卧床及管道刺激有关 P6：有皮肤受损的危险：与低蛋白血症及绝对 卧床有关 P7：知识缺乏：缺乏相关疾病及预防知识
要副作用。
04月20日10:00 O患者及家属对疾病及预防治疗等有所了 解。
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04月26日08:00 O患者现：
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04月10日02:00
P4：舒适的改变：与床及管道置入的必要性使病人 接受并合作， I2：妥善固定导管，做好警示标志。 I3：家属床边陪伴多安慰陪伴患者。
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上消化道出血
滕静 朱舒梅 2013 3月20日
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1.病史
一 基本资料 • 床号：17 •姓名：李孝清 •性别：男 • 年龄：55岁 •工作单位：农业人口 •入院时间：2013年4月1日 •入院体征：T：36.6.C P：96次 R：20
BP ：100|66mmHg
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相关护理诊断
04月7日 21:00
P1：体液不足：与消化道大量出血有关 I1：建立有效的静脉通道，遵医嘱予输血补液等。 I2：监测生命体征及神志的变化 I3：准确记录出入量，如有异常及时汇报。 I4：备血，必要时立即输血。
04月26日08:00 O患者未发生窒息。
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04月10日10:00（总蛋白：43.3g/L，白蛋白：30.8g/L ，球蛋白：12.5g/L）
P4：营养失调：低于集体需要量与出血及禁食有关 I1: 遵医嘱输入血浆或白蛋白。 I2：静脉补充营养。 I3：病情允许时可循序渐进的补充营养。
无血块
多不成型，血块
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出血是否停止的判断 一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数的影响，如每日排便一次，约
3天后粪便色泽恢复正常。 有下列迹象者，应认为有继续出血或再出血，须予及时处理： ①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪
最常见的病因：
消化性溃疡·食管胃底静脉曲张破裂·急性糜烂出血性胃炎和胃癌。 临床表现： 1.呕血与黑便 2.失血性周围循环衰竭 3.发热 4.氮质血症
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2 相关知识
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相关知识
上消化道大出血的定义：
是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管·胃·十二指肠·胰·胆道疾病引起的出 血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血
变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； ②周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好
转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； ③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持
续增高； ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
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上下消化道出血的鉴别
鉴别点
上消
下消
既往史
溃疡 肝胆等
下腹痛 包块等
出血先兆 上腹不适 恶心
中下腹不适 欲排便
出血方式 呕血伴柏油便
便血 无呕血
便血特点 柏油便，稀或成型 暗红与鲜红便 稀
04月26日08:00 O:患者患者停止出血生命体征平稳
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4月7日 21:00
P2恐惧：与生命受到威胁有关 I1：医护人员进行操作时应集中并有次序的完成并沉着冷静 I2：出血时及时清除血迹以减少不良刺激 I3 : 及时安慰患者及家属 I4：尽量满足患者及家属的合理要求
4月22日 10:00 O：患者出血停止接黄色软便恐惧感减轻。
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04月14日20:00
P3:有窒息的危险：与大量呕血有关 I1：呕血时嘱患者头偏向一侧勿摈气保持呼吸道通畅 。 I2：密切监测氧饱和度变化。 I3：遵医嘱吸氧。
色征阳性，活动性出 血。
球蛋白：12.5g/L，
4月23日
红细胞： *10^12/L ， 血红蛋白： g/L 血小板： *10^9/L 总蛋白： g/L， 白蛋白： g/L， 球蛋白： g/L，
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04月20日10:00 O患者三腔两囊管已拔除可进行简单 的床上运动。
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04月10日10:00 P6:有皮肤受损的危险：与低蛋白血症及长期卧床有关 I1：遵医嘱予以血浆及白蛋白输入或经静脉补充营养。 I2：保持床单位及皮肤的整齐 清洁 干燥 I3：做好各项基础护理，剪指甲防止抓伤皮肤。 04月26日08:00 O患者皮肤完整。
病程经过
入院时
患者与4月7日无 明显诱因下出现 呕鲜红色血性液 体约1000ml入院 ，患者既往酒精 性肝硬化。神清 精神差，立即予 止血补液等处理
病程中
4月10日患者又 呕血俩次量约 1800ml，立即与 三腔二囊管置入 予病危治疗上予 止血 输血 补液 等处理，心电监 护，吸氧等。
目前
患者现未有再 出血现象，生 命体征平稳。 三腔二囊管与4 月15日已拔除 ，治疗同前
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呕血与咯血鉴别
呕血
病因
消化性溃疡 肝硬化
出血前 上腹不适，恶心
出血方式 呕出 ，可为喷射样
血中混有 食物残渣，胃液
反应
酸性
黑便
有
咯血
肺结核 支扩， 喉部不适，咳嗽 咯出 痰，泡沫 碱性 可无
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04月07日21:00
P7：知识缺乏：缺乏疾病及相关预防知识 I1:使病人及家属认识疾病的严重性。 I2:向病人家属介绍肝脏疾病的有关知识，指导他们正确 认识肝硬化及各种诱发 因素，并避免再出血。 I3:指导病人遵从医嘱服药，并了解药物的主
1.病史 2.相关资料
3.诊断 4.护理
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1.病史
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出血量的判断 出血量的估计粪便隐血试验阳性者提示每日出血
量在5ml以上。黑粪的出现一般须每日出血量在50～ 70ml以上。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。 一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由 组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。凡上消 化道大量出血，特别是出血较快者有头昏、乏力、心 悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症 状更为明显，引起出血性休克。
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