安全业务· 事故分析与防范 中石油事故
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技术人员违章操作埋下安全隐患
２００３年１２月２０日下午，四川石油管理局罗家１６Ｈ井现场技术服务组在监测该井钻进作 业中的井眼轨迹时，因地面监测仪没有接收到安装在井下的随钻测斜仪发出的信号，定向井服务中 心工程师、现场技术服务组负责人王建东怀疑是该测斜仪发生了故障，遂决定起钻检查。 ２１日１６时许，王建东人带人到钻台上检查、检测发现该测斜仪确已损坏，遂决定更换，重新 制定钻具组合。但是，王建东在重新制定钻具组合时，本应严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷 工具回压阀的有关规章制度，忽视回压阀在钻井安全中的重要性，违章决定卸下原钻具组合中的回 压阀防井喷装置，并将此决定告知了钻井队技术员宋涛。 宋涛身为钻井队井控管理人员，明知其决定违规且有责任拒绝，却违反有关规章制度，对该决定 未表示异议，并指令重新填写了班组作业计划书，１９时３０分，宋涛又在召开的当日班前会上对 接班工人宣布了卸下回压阀的指令。王建东知道后指令当班工人将已下钻的钻具重新起至钻台，卸 下了回压阀。 工作人员接连疏忽酿成惨剧 对这一潜伏重大事故隐患的严重违章行为，钻井队队长、井队井控工作第一责任人吴斌，既未按 规定参加１２月２１日和２２日晚上的班前会，又未审查２１日和２２日的班报表，致使回压阀被 卸的重大事故隐患未能及时发现。 特别是１２月２３日８时许，吴斌在查看和补签２２日的班报 表时，发现该趟钻钻具组合中的回压阀被他人卸掉的严重违章行为后，作为井队井控工作第一责任 人，不正确履行职责，既未在当天起钻作业中采取有效井控措施，也未向上级主管部门报告，致使 重大事故隐患未得到消除。 １２月２３日２时５２分，因定向钻进进展不顺，需起钻以调整钻具组合来控制井眼轨迹。１９时 至２０时，钻井１２队副司钻向一明带领本班组３名钻工实施起钻作业。向一明在负责灌注钻井液 时，本应按，“每起出３柱钻杆必须灌满钻井液一次，以保持井下液柱压力，防止溢流发生”的规 定，违反操作规程，不正确履行职责，在起出６柱钻杆后才灌注钻井液一次，致使井下液柱压力下 降。事故专家组的鉴定报告认为：起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定是造成溢流并 导致井喷的主要原因。
被告人宋涛身为钻井队负责安全防护的人员，明知王建东的决定违反规定却没有表示异议，并且按照王的决定指 令他人填写了作业计划书并宣布了卸下回压阀的指令。检察机关认为，两被告人的行为是导致井喷失控的直接原因。
而身为钻井队队长、井队井控工作第一责任人的被告人吴斌，未按规定参加班前会和审查班报表，致使回压阀被 卸的重大事故隐患未能及时发现。在补签22日的班报表时，吴斌发现回压阀被卸的严重违章行为后，既没立即整改， 又不及时报告，使得重大事故隐未能得到消除。 23日凌晨，被告人向一明在带领工人进行起钻作业时，违反每起出3柱钻杆必须灌满钻井液的规定，在起出6柱钻 杆才灌注一次钻井液，致使井下液柱压力下降。检察机关认为，这是产生溢流并导致井喷的主要因素之一。身为录 井员的被告人肖先素，负有监测起钻柱数和钻井液灌入量的职责，因工作疏忽，没有及时发现这一严重违章行为， 在发现后也没有履行职责立即报告当班司钻，致使事故隐患未能得到及时排除。 事故发生后，被告人吴斌没有按照规定安排专人监视井口的喷势情况，检测空气中硫化氢的含量，以致不能提供 确定点火时机，控制有害气体进一步扩散的相关资料和数据。被告人吴华，在主任工程师请示点火时，以现场情况 不明不同意点火，但又不及时督促或指派人员查明现场情况。在接到“可能有人死亡”的汇报后，仍违反规定未安 排专人对井场进行踏勘。检察机关认为，被告人吴华违反应急决策的基本原则，不能“权衡损益风险，决策当机立 断”，延误了点火让有害气体充分燃烧的时机，致使大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出时间延长并进一步扩散， 是事故扩大的直接原因。
安全业务·事故分析与防范 中石油事故
检察机关指控的事实如下:
2003年12月20日下午，16H井现场技术服务组在监测钻井作业时，地面监 测仪突然接收不到安装在井下的无线随钻测斜仪发出的信号。身为定向井服务中心工程师、16H井现场技术服务组 负责人的被告人王建东在重新制定钻具组合时，不严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的规章制度， 忽视回压阀在钻井安全中的重要性，违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置。
安全业务·事故分析与防范 中石油事队长吴斌有 期徒刑６年，原定向井服务中 心工程师王建东、原钻井队技 术员宋涛有期徒刑５年，原现 场抢险负责人吴华有期徒刑４ 年，原钻井队副司钻向一明有 期徒刑３年，原录井工肖先素 有期徒刑３年、缓刑４年。
２００３年１２月２３日２２时０４分，由四川石油管理局川东钻探公 司承钻的位于开县境内的罗家１６Ｈ井，在起钻过程中发生天然气井喷 失控，从井内喷出的大量含有高浓度硫化氢的天然气四处弥漫、扩散， 导致２４３人因硫化氢中毒死亡、２１４２人因硫化氢中毒住院治疗、 ６５０００人被紧急疏散安置、直接经济损失达６４３２．３１万元的 严重后果。
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１２月２３日１４时至２０时，地质服务公司录井４小队录井工肖先素在罗家１６Ｈ井录井房 值班。其主要工作职责是对起钻过程中的钻井液灌入量和起钻柱数进行录井监测。１８时４０分至 １９时４０分，当录井监测仪显示出钻台上连续起出９柱钻杆而未灌注钻井液的严重违章行为时， 肖先素因工作疏忽，不正确履行职责，未能及时发现这一严重违章行为，随后发现了也未立即报告 当班司钻，致使重大事故隐患未能得到及时排除。 １２月２３日２２时０４分，井喷失控后，吴斌身为井队井控工作第一责任人，在组织井队人员 撤离井场后，吴斌却违反规定，在事故现场物资条件具备的情况下，未安排专人监视井口的喷势情 况，检测空气中硫化氢的含量，以致未能向上级有关部门确定点火时机和实施点火，有效控制硫化 氢有害气体的进一步扩散提供相关资料和数据。 副经理一再错过点火良机 ２００３年１２月２３日２２时２０分左右，川东钻探公司副经理、总工程师、安全和井控总监、 应急指挥中心主任吴华获悉罗家１６Ｈ井井喷失控的消息后，指令主任工程师曾伟立即赶往事故现 场。 ２４日零时许，吴华亲自率队赶往事故现场组织抢险。途中，当已赶到事故现场的曾伟向其请示 是否可以点火时，吴华认为现场情况不明未同意点火，但吴华又不及时督促或指派现场有关人员监 视井口喷势情况，检测井场周围硫化氢在空气中的含量，查明现场情况。 ２４日凌晨１时许，本应按有关规章制度，及时安排人员监视井场情况，但吴华却违反规定，在 事故现场物资条件具备的情况下，仍未安排专人对井场进行踏勘。１１时３０分左右，当吴华确知 已有人因硫化氢中毒死亡，并接到四川石油管理局胥永杰副局长明确要求“尽快点火，确保人员安 全”的指示后，本应依照公司《应急工作手册》中所确定的应急决策的基本原则，尽快组织实施点 火，将硫化氢有毒气体充分燃烧，以“防止二次事故，阻断危害物源”，但吴华由于事先未能准确 地掌握井口的喷势情况，而不能“权衡损益风险，决策当机立断”作出点火指令。 直至２４日１３时许，与四川石油管理局一道亲往井场进行了踏勘，１４时许，吴华才决定组织 实施放喷点火。由于事先未制定点火方案，直至１６时许方点火成功。 国务院专家调查组的事故鉴定报告认为，井喷失控以后，指挥决策严重失误，没有及时对放喷管 线实施点火，以致大量含有高浓度硫化氢的有害气体喷出，造成了这次事故的扩大和恶化。川东钻 探公司及有关决策人员，对这个井是否应采取点火措施，未能尽快做出果断决策和明确指令，是事 故扩大的原因。