孕妇饮食知信行调查问卷第1题姓名：_________年龄：___岁电话：____________ [填空题]填空题数据请通过下载详细数据获取第2题您认为孕妇是否吃得越多越好？[单选题]选项小计比例是 2 100%否0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第3题您是否同意“吃越贵、精、细的食品对健康越有利”？[单选题]选项小计比例是 2 100%否0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第4题您是否认为新生儿出生时体重越重越好？[单选题]选项小计比例是 2 100%否0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第5题您是否认为孕期不同阶段营养需要一样? [单选题]选项小计比例是 2 100%否0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第6题您认为孕期高血糖发生与饮食结构不合理是否有关系？[单选题]选项小计比例是 2 100%否0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第7题您是否知道什么是体重指数（BMI）？[单选题]选项小计比例是 1 50%否 1 50%不确定0 0%本题有效填写人次 2第8题您认为新生儿出生体重与您孕期体重增加之间是否有关系？[单选题]选项小计比例是 1 50%否 1 50%不确定0 0%本题有效填写人次 2第9题您认为深色蔬菜与浅色蔬菜相比较，哪个营养价值更高？[单选题]选项小计比例深色蔬菜 1 50%浅色蔬菜 1 50%不确定0 0%本题有效填写人次 2第10题您认为鸡汤与鸡肉相比较，哪个更有营养？[单选题]选项小计比例鸡汤0 0%鸡肉 2 100%不确定0 0%本题有效填写人次 2第11题您知道我国人民膳食中热能的主要来源是？[单选题]选项小计比例脂肪 1 50%蛋白质 1 50%碳水化合物0 0%维生素0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第12题您知道下列哪种食物是铁的最佳来源？[单选题]选项小计比例牛奶 1 50% 动物内脏或血制品（如鸭血） 1 50% 菠菜0 0% 海产品0 0% 不确定0 0% 本题有效填写人次 2第13题您知道下列哪种食物是钙的最佳来源吗？[单选题]选项小计比例牛奶 2 100%动物内脏0 0%骨头汤0 0%海产品0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第14题您知道下列哪种食物富含维生素 C 吗？[单选题]选项小计比例蔬菜 1 50%水果0 0%鸡蛋 1 50%海产品0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第15题您知道下列哪种食物是优质蛋白质的主要来源吗？[单选题]选项小计比例蔬菜 2 100%水果0 0%鸡蛋0 0%海产品0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第16题您知道下列哪种食物的摄取可以帮助改善孕期的贫血状况吗？[单选题]选项小计比例牛奶 2 100%动物内脏0 0%鸡蛋0 0%海产品0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第17题为了保证胎儿的健康发育，您知道在孕早期应该保证每天至少摄入多少量的谷类（如大米、麦子等）吗？[单选题]选项小计比例200g 2 100%100-150g 0 0%<100g 0 0%150-200g 0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第18题您知道孕中晚期（孕 13 周以后）每天牛奶及奶制品的摄入量应保证多少量吗？[单选题]选项小计比例200ML 0 0%100-150ML 1 50%250ML 1 50%150-200ML 0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第19题您知道孕中晚期（孕 13 周以后）摄入鱼、虾等水产品的最佳频率吗？[单选题]选项小计比例每周一次 1 50%每周2-3次 1 50%每两周一次0 0%每月一次0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第20题您认为孕期应根据什么调整膳食吗? [单选题]选项小计比例根据自己的口味或爱好 2 100%考虑食物的营养价值0 0%自身的营养需要0 0%食物价格0 0%第21题您认为妊娠高血压的发生与吃盐量是否有关系？[单选题]选项小计比例是 1 50%否 1 50%不确定0 0%本题有效填写人次 2第22题您知道我国建议孕妇每天摄入食盐量为多少吗? [单选题]选项小计比例6g 1 50%7-10g 1 50%3-8g 0 0%4-9g 0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第23题您知道在孕早期缺乏哪种营养素会增加胎儿神经管畸形的发生吗？[单选题]选项小计比例叶酸 1 50%维生素B12 1 50%维生素A 0 0%维生素D 0 0%不确定0 0%第24题您知道孕期缺乏哪种营养素会发生腿抽筋吗？[单选题]选项小计比例缺钙 1 50%缺铁 1 50%缺锌0 0%缺铜0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第25题您知道孕期贫血主要是由哪种营养素缺乏引起的吗[单选题]选项小计比例缺钙 1 50%缺铁 1 50%缺锌0 0%缺铜0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第26题您知道哪种维生素与钙剂同时使用可以促进其吸收吗？[单选题]选项小计比例维生素B 2 100%维生素C 0 0%维生素D 0 0%维生素B12 0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第27题您知道哪种服用钙片的方法会降低其吸收率吗? [单选题]选项小计比例与牛奶同服 2 100%与吃饭同服0 0%与维生素同服0 0%饭后半小时内服用0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第28题您知道正常新生儿出生时体重是多少吗? [单选题]选项小计比例2500-4000g 1 50% 2000-2500g 1 50%<=2000g 0 0%>=4000 0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第29题您认为合理膳食对您和胎儿的健康非常重要吗？[单选题]选项小计比例是 1 50%否 1 50%不确定0 0%本题有效填写人次 2第30题为了您和胎儿的健康去按照科学方法改变饮食习惯中存在的问题，这对您来说困难吗？[单选题]选项小计比例是 1 50%否 1 50%不确定0 0%本题有效填写人次 2第31题您愿意了解孕期相关营养知识吗？[单选题]选项小计比例是0 0%否 2 100%不确定0 0%本题有效填写人次 2第32题您会主动去寻求一些关于孕期营养的讯息（如看书、向别人咨询等）吗？[单选题]选项小计比例是 1 50%否 1 50%不确定0 0%本题有效填写人次 2第33题您目前获得孕期营养的途径为（可多选）：[多选题]选项小计比例医务工作者 1 50%营养师 1 50%电视广播网络0 0%专业书籍0 0%长辈亲朋0 0%专业讲座宣传栏0 0%报刊杂志0 0%本题有效填写人次 2第34题您希望从以下哪些途径了解相关知识[多选题]选项小计比例医务工作者 1 50%营养师 1 50%电视广播网络0 0%专业书籍0 0%长辈亲朋0 0%专业讲座宣传栏0 0%报刊杂志0 0%本题有效填写人次 2第35题定期去参加定点产检医院举办的孕期相关营养知识讲座，这对您来说困难吗？[单选题]选项小计比例是 2 100%否0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第36题和怀孕前相比较，您怀孕后是否更迫切地想了解饮食营养的相关知识？[单选题]选项小计比例是 2 100%否0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第37题您认为孕期频繁地更换食物品种（食物多样化）就表示营养是合理的吗？[单选题]选项小计比例是 2 100%否0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第38题怀孕期间饮食以少食多餐为主，这对您来说困难吗？[单选题]选项小计比例是 1 50%否 1 50%不确定0 0%本题有效填写人次 2第39题为了胎儿的健康去吃原先自己不喜欢吃但对胎儿非常有益的食物，这对您来说困难吗？[单选题]选项小计比例是0 0%否 2 100%不确定0 0%本题有效填写人次 2第40题您认为孕期饮食营养对您自己和胎儿生长发育是否有影响？[单选题]选项小计比例是0 0%否 1 50%不确定 1 50%本题有效填写人次 2第41题为了胎儿的健康发育，孕期戒烟对您来说困难吗？[单选题]选项小计比例是0 0%否 2 100%不确定0 0%本题有效填写人次 2第42题为了胎儿的健康发育，孕期主动避开被动吸烟对您来说困难吗[单选题]选项小计比例是 2 100%否0 0%不确定0 0%本题有效填写人次 2第43题您在孕期补充了哪些营养补充剂？[多选题]选项小计比例未食用 2 100%钙补充剂0 0%叶酸0 0%维生素补充剂0 0%卵磷脂0 0%铁补充剂0 0%孕妇专用0 0%奶粉0 0%其他0 0%本题有效填写人次 2第44题您是否看过孕期保健书籍或营养方面书籍或通过多媒体查阅过相关资料？[单选题]选项小计比例是0 0%否 2 100%不确定0 0%本题有效填写人次 2第45题您在孕期选择食物时最先考虑？[单选题]选项小计比例是 1 50%否 1 50%不确定0 0%本题有效填写人次 2第46题您在孕期是否注意提醒自己吃对胎儿有益的食物？[单选题]选项小计比例1是0 0%2否 2 100%3不确定0 0%本题有效填写人次 2第47题您在孕期是否经常在保证每天早中晚三餐的情况下额外加餐？[单选题]选项小计比例是 1 50%否 1 50%不确定0 0%本题有效填写人次 2第48题您在孕期是否经常（每周 3-5 次）进行适量的体力活动？[单选题]选项小计比例是 1 50%否 1 50%不确定0 0%本题有效填写人次 2第49题您是否定期测量体重？[单选题]选项小计比例是0 0%否 1 50%不确定 1 50%本题有效填写人次 2第50题在孕期服用过叶酸吗？[单选题]选项小计比例是 1 50%否0 0%不确定 1 50%本题有效填写人次 2第51题您是在什么时间开始服用叶酸的？[单选题]选项小计比例怀孕 2 100% 本题有效填写人次 2第52题您是否按照医嘱正规服用叶酸的（0.4 ㎎/天）？[单选题]选项小计比例是 1 50%否0 0%不确定 1 50%本题有效填写人次 2第53题我们想了解您过去两周饮食情况，请您按照自己的实际情况进行回答，并在符合您近一个饮食情况的选项上打上（√）。
谷类（例大米、麦子等）[单选题]选项小计比例每天吃0 0%每周 3 次以上0 0%每周 1-3 次 2 100%偶尔吃0 0%从不吃0 0%本题有效填写人次 2第54题杂粮类（例玉米、荞麦、燕麦）[单选题]选项小计比例每天吃 1 50%每周 3 次以上 1 50%每周 1-3 次0 0%偶尔吃0 0%从不吃0 0%本题有效填写人次 2第55题奶类及制品[单选题]选项小计比例每天吃0 0%每周 3 次以上 2 100%每周 1-3 次0 0%偶尔吃0 0%从不吃0 0% 本题有效填写人次 2第56题蛋类[单选题]选项小计比例每天吃0 0% 每周 3 次以上 1 50% 每周 1-3 次0 0% 偶尔吃 1 50% 从不吃0 0% 本题有效填写人次 2第57题豆类及制品（例豆腐、香干等）[单选题]选项小计比例每天吃 1 50% 每周 3 次以上0 0% 每周 1-3 次 1 50% 偶尔吃0 0% 从不吃0 0% 本题有效填写人次 2第58题水果[单选题]选项小计比例每天吃0 0% 每周 3 次以上 2 100% 每周 1-3 次0 0%偶尔吃0 0% 从不吃0 0% 本题有效填写人次 2第59题蔬菜[单选题]选项小计比例每天吃0 0% 每周 3 次以上 1 50% 每周 1-3 次 1 50% 偶尔吃0 0% 从不吃0 0% 本题有效填写人次 2第60题水产品（例鱼、虾、蟹等）[单选题]选项小计比例每天吃0 0% 每周 3 次以上 2 100% 每周 1-3 次0 0% 偶尔吃0 0% 从不吃0 0% 本题有效填写人次 2第61题油炸食品[单选题]选项小计比例每天吃 1 50% 每周 3 次以上 1 50%每周 1-3 次0 0% 偶尔吃0 0% 从不吃0 0% 本题有效填写人次 2第62题腌制食品[单选题]选项小计比例每天吃0 0% 每周 3 次以上 1 50% 每周 1-3 次 1 50% 偶尔吃0 0% 从不吃0 0% 本题有效填写人次 2第63题菌藻类（例蘑菇、木耳等）[单选题]选项小计比例每天吃0 0% 每周 3 次以上 2 100% 每周 1-3 次0 0% 偶尔吃0 0% 从不吃0 0% 本题有效填写人次 2第64题动物内脏（例肝、肾等）[单选题]选项小计比例每天吃0 0%每周 3 次以上 2 100% 每周 1-3 次0 0% 偶尔吃0 0% 从不吃0 0% 本题有效填写人次 2第65题坚果类[单选题]选项小计比例每天吃0 0% 每周 3 次以上0 0% 每周 1-3 次 1 50% 偶尔吃0 0% 从不吃 1 50% 本题有效填写人次 2第66题血制品（鸭血等）[单选题]选项小计比例每天吃0 0% 每周 3 次以上 2 100% 每周 1-3 次0 0% 偶尔吃0 0% 从不吃0 0% 本题有效填写人次 2。