临床路径应用中需关注的问题
吴丽娟①
王静成①
*
徐道亮①徐丽丽①车永茂①
摘
要
探讨实施临床路径时可采取前馈控制、反馈控制和现场控制等方法实现对住院诊疗的实时控制，可实施严格
的变异分析管理为真正实现持续质量改进提供保证，可将医院管理的一些措施和制度融入临床路径；可考虑引入病例分型的方法，
改变对病种粗放的分析，实现按病情因素分型，能够为临床路径设计提供较好的入路；开展临床路径评价工作应将管理过程评价与实施效果评价进行有益结合，全面反映临床路径的实施情况。

关键词
临床路径
管理理念
病例分型
过程评价
探讨
①苏北人民医院
扬州市225001
*通讯作者
临床路径作为一种质量效益型医疗管理模式，可以提高患者满意度、缩短平均住院天数、降低平均住院费用的效果。

而临床路径真正发挥作用，还取决于应用时的实际操作。

本文主要分析了临床路径应用过程中需要关注的问题并提出相应对策。

1引入临床路径的同时引入其先进的管理理念1．1应用临床路径管理
实现对诊疗质量的实时
控制
一是前馈控制：建立临床路径首先要对住院
诊疗过程进行分解，直到其最小单元，并系统地识别这些过程，特别是这些过程之间的相互作用。

这有助于发现主要质量控制环节，并可借助临床路径表对主要质量控制环节进行监控，
建立标准诊疗项目及完成时限，进行有效目标管理，消除引起不期望情况的潜在因素，达到事前质量控制。

二是反馈控制：对路径所管理病例的信息进行记录和反馈，特别是将变异信息与目标进行比较，评价和衡量医疗护理质量管理的效果。

三是现场控制：对变异进行及时的监控和记录，发现问题及时反馈，并予以纠正。

四是通过临床路径信息管理系统，可以实现对诊疗过程信息的实时提取、汇总与分析，取得实时控制的基础数据信息源［1］。

1．2
严格的变异分析管理可为真正实现持续质量
改进提供保证
一是根据变异产生的原因和对住院
日的影响，对变异进行正性变异和负性变异的分类。

正性变异指虽然不符合路径的计划，但其发生具有一定的合理性，可以缩短住院天数，使病人能够在临床路径规定的时间内提前完成治疗，或能够减少住院费用；负性变异是指不符合路径的计划，会导致住
院天数延长，多不合理，属于某管理环节的失误，最终导致患者治疗时间延长或费用增加。

二是结合控制原理，从管理的难易程度将变异分为可控变异与不可控变异。

不可控变异发生的比例可作为评价路径制定是否合理的标准。

造成住院天数延长与发生较多的可控变异可作为管理的重点，进行持续质量改进
［1］。

三是应用因果分析图、鱼骨图等管理工具
对产生变异的原因进行深入分析，可以发现诊疗流程中的瓶颈问题和质量管理中存在的不足。

在此基础上重组诊疗过程或改进管理方式，以达到医疗质量持续改进的目的。

1．3在临床路径的制定中融入医院管理的制度或措施
医院管理者还可以在参与临床路径制定的过
程中使路径体现医疗管理的一些核心制度，将一些管理的内容纳入临床路径，使临床路径体现出医院
的管理观念。

比如在临床路径的制定中融入合理用药管理，由专家设计用药方案供医生根据病人的不同病情来选用。

在法国通过这种方法，药物的利用效率提高了40%［2］。

2
引入病例分型的方法
实现按病情因素分型
为临床路径设计提供较好的入路
2．1临床路径应建立在对病例进行科学分组的基础上
临床路径的入路设计应该对病例科学分组，
使各分组内病例的治疗方法和医疗资源消耗基本接近。

美国的临床路径是建立在DRGS 分组的基础上，DRGS 就是根据病例特征设计病例分组，使得每个DRGS 组内病人具有相似的临床特点、疾病严重程度和医疗服务资源的消耗程度。

临床路径理想状态下应选择DRGs 组，但目前国内尚未实现DRGs 付费制度，就我国目前的情况可以考虑引入病例分型的方法，从病例分型的角度设计临床路径。

2．2引入病例分型管理实现病例科学分组病例分型系统这一管理方法是二炮总医院张力等人的研究成果。

该方法已经过700万份大样本数据7项测试证实，具有良好的实用价值，并通过医院管理者20多年来的努力，已经取得了一定的成效，可以作为临床路径的重要补充手段。

病例分型是是以病例的病情分类为切入点，将所有的临床病例依据其病情和相应基本医疗行为特征，将病例划分为四个类型。

先用一条中线将病例群划为单纯型和复杂型，再用两条辅助线将单纯病例群划分为：A型（单纯普通）、B型（单纯急症）。

而复杂病例群划分为：C型（复杂疑难）、D型（复杂危重）。

A型病例中青年、普通单纯、慢性病为多数，住院日较B型病例长，医疗资源消耗一般低于CD型病例，高于B型病例。

B 型病例中青年居多，普通单纯急性病。

住院日最短、医疗资源消耗一般低于其它型病例。

C型病例中老年病人居多，病情复杂、住院期间没有生命危险，住院日较长，医疗资源消耗较多。

D型病例病情复杂危重，有生命危险，需要积极枪救，住院日较C型病例短，医疗资源消耗多［3］。

可见病例分型改变了对病种粗放的分类，实现了按病情因素分型，能够为临床路径设计提供较好的入路。

2．3病例分型在临床路径管理中的具体应用目前我国已有医院在开展临床路径管理中引入病例分型。

山西运城市中心医院将病例分型中的A、B型者纳入临床路径管理，排除了合并症、并发症较多的C、D型病例。

上海市第六人民医院在制定临床路径文本时按照疾病的轻中重分型，在AB病例路径的基础上，CD病例的路径增加项目内容［4］。

而对某些慢性病、病情复杂的疾病，可探索设计节点式、分段式和分支式流程化控制系统。

如：对糖尿病设置入院前检查路径，对剖宫产设置产后护理路径，红斑性狼疮的冲击疗法，肿瘤患者进行某个化疗或放疗期，慢性肾功能不全患者设定入院到血透开始的一段路径等［5］。

3全面深入地开展临床路径的监测和评价工作3．1对临床路径的实施效果进行评价效果评估指标可分为以下5种：年度评估指标（平均住院天数、平均住院费等）、品质评估指标（合并症与并发症、死亡率等）、差异度评估指标（医疗资源运用情况等）、临床成果评估指标（降低平均住院天数、降低每人次的住院费用、降低资源利用率等）及患者满意度评估指标（对医生、护士的诊疗技术，等待时间、和诊疗环境等）［6］。

借助医院信息系统管理平台，运用统计学方法，对上述指标进行统计分析，可反映应用临床路径管理的实施效果。

3．2对临床路径的实施过程进行评价国内外对临床路径评价的研究都集中在对临床路径的实施效果评估上，仅从路径实施效果的角度去评价路径，结果具有片面性。

要真正规范临床路径的实施，使之达到控制医疗成本、提高服务质量和规范医护行为的目的，应将管理过程评价与实施效果评价进行结合，积极开展临床路径实施的过程评价。

实施过程评价内容包括相关制度的制定、临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。

王伟等学者将流程管理评价的概念引人临床路径管理评价，从临床路径管理控制的角度，探索并首次建立了一套对临床路径的使用和管理进行评价的指标体系和标准，并应用这一标准对某医院的临床路径实施情况进行了评价［7］。

这是国内学者在进行临床路径评价研究方面的有益尝试，医疗机构可借鉴这一方法实施临床路径过程评价。

参考文献
1朱士俊．临床路径在医疗质量实时控制中的应用研究［J］．中华医院管理杂志，2003，19（10）：594－596．
2陆栋定，连斌，吴雁鸣，等．临床路径在医院医疗质量管理中的作用探讨［J］．中国卫生质量管理，2004，2：17－20．
3傅征，张力．病例分型管理理论与实践［M］．北京：人民军医出版社，2002，2－3．
4范理宏，谭申生．临床路径在全院主要病种中的实施价值［J］．中国医院，2009，13（6）：24－26．
5季一鸣，徐冰，尹燕玲．流程化控制系统在临床路径中的应用研究［J］．中国农村卫生事业管理，2008，28（9）：692－694．
6天原．临床路径的实施与测评———科学管理的现实实施方式［J］．当代医学，2003，11：29－30．
7吴燕子，曹祝萍，马集云，等．对临床路径应用中若干问题的探讨［J］．中国医院管理，2008，25（5）：23－24．
（收稿日期2012－08－31）
·本文编校程福珍·。