迟发性出血
临床表现： 1.呕血、黑便； 2.鼻胃管可引出鲜红色液体； 3.腹痛，腹胀，腹腔内有积液表现； 4.心率增快，血压进行性下降，血红蛋白进行性 降低； 5.严重者：休克 。
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对于EFTR的病人，最怕的也是最严重的 并发症就是浆膜面血管出血导致的迟发性腹 腔内出血，因为临床症状隐匿，不会有呕血 黑便或胃管内引流出血性液。可能仅表现为 轻微的腹痛腹胀，如果不注意监测，发现时 往往都是大量出血后有休克前的表现。所以， EFTR术后一定要密切观察生命体征，心电 监护，监测心率和血压！所有的临床病例的 处理，都是根据病人病情的发展与转归的不 同来决定何种处理方式。一旦发现应及时进 行外科干预，千万不要拖到病人休克！
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预防术后并发症用药
质子泵抑制剂在预防出血方面的循证医学证据最 为充分，推荐作为胃ESD术后预防出血和促进人 工溃疡愈合的首选药物，静脉应用PPI（如泮托拉 唑40 mg），每 12 h 1次， 2～3 d后改为口服标 准剂量PPI（如泮托拉唑40 mg），每日1次，早 餐前半小时服药，疗程4～8周。对存在迟发出血 危险因素的患者，建议采用8周疗程，伴人工溃疡 延迟愈合危险因素的患者术后使用PPI联合瑞巴派 特等胃黏膜保护剂，可产生一定协同作用
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术中处理
静脉麻醉，心电监护； 气管插管（上消化道）； 解痉（下消化道）； CO2灌注； 腹腔穿刺排气
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术后处理
根据切除后管壁缺损的大小，修补的满意程度， 禁食1~5d，流质→半流→软食； 胃肠减压； 体位：半卧位（必要时）； 抗生素（二代头孢）； PPI、黏膜保护剂（上消化道病变）； 密切关注病理； 术后3,6,12 m胃镜随访。
由于证据缺乏，不推荐止血药物作为胃ESD术后 一线用药
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围手术期根除Hp
日本指南和我国共识均推荐对Hp阳性接受胃ESD 治疗的患者应行Hp根除，“建议”推荐Hp阳性接 受ESD治疗的早期胃癌或高级别上皮内瘤变患者 行Hp根除，可预防异时癌或降低胃癌的发生风险。 需要强调的是，即便成功根除Hp后，仍无法杜绝 胃ESD后异时癌的发生，仍需定期监测，并加强 患者教育，及时沟通说明情况
内镜黏膜下剥离术和内镜下全层
切除术围手术期处理
• 消化科
舒小闯
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内镜黏膜下剥离术 （ESD）
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ESD围手术期定义
指从确定行胃ESD手术起至与本次手术有关的治 疗基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术 中操作、术后恢复至人工溃疡愈合的全过程。有 专家提出将围手术期截止至患者出院，但这样可 能并不利于风险控制：在人工溃疡愈合前，都有 迟发出血等并发症发生的风险，尤其是特殊人群， 如服用抗栓药物人群和高龄患者风险更高。
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争议点和最新进展
1.胃ESD人工溃疡创面局部使用药物（聚乙醇酸 补片，并喷洒纤维蛋白胶） 2.术前使用PPI（并不能有效降低出血风险） 3.围手术期根除Hp的时机 4.胃ESD的镇痛问题（疼痛管理的临床价值尚不 明确） 5.肝素替代治疗的问题
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内镜下全层切除术 （EFTR）
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术前准备
排除严重的心肺疾病； 停用抗凝药物、免疫抑制剂、激素； 禁食≥6 h； 结直肠病变需要按标准结直肠外科的肠道准备进 行； 必要时术前30 min静滴抗生素
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用药重视个体化
心脑血管疾病患者胃ESD围手术期用药是我们关 注的重点。胃ESD本身就属于高出血风险的操作， 因此服用抗栓药物的患者围手术期用药调整必须 权衡出血和血栓栓塞的风险，在充分评估胃ESD 的紧迫性、患者发生血栓栓塞和出血的风险后制 定手术计划和抗栓药物的调整方案。高危血栓栓 塞风险的患者会同时服用多种抗血小板或抗凝药 物，其用药调整应慎之又慎。噻吩吡啶类药物联 合应用PPI时，尽量避免使用对细胞色素 CYP2C19 竞争性抑制作用较强的PPI，如奥美拉唑、埃索美 拉唑等；建议使用对CYP2C19竞争性抑制作用弱的 PPI，如泮托拉唑、雷贝拉唑等
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优化操作环境和条件用药
推荐常规使用祛泡剂、黏液祛除剂改善胃ESD手 术视野，应注意西甲硅油与水的配比，保证足够 的反应容量和反应时间，同时在镇静/麻醉患者应 控制饮水量小于50ml，尽量减小误吸风险。建议 使用解痉药维持相对稳定的内镜操作环境，注意 抗胆碱类解痉药物的禁忌证和不良反应，有必要 探索术中局部喷洒的解痉剂
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消化道瘘和继发性胸腹腔感染
临床表现： 1.发热、寒战、胸闷； 2.局部体征：腹膜刺激征、呼吸音降低、氧饱和 度下降； 3.严重者：感染性休克、呼吸衰竭； 4.影像检查：纵膈、胸腹腔积液、造影剂外渗。
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一定要密切观察你的患者！所有的 临床病例的处理，都是根据病人病情 的发展与转归的不同来决定何种处理 方式。同时，在这个过程中及时的进 行外科干预有时是最好的选择，千万 不要拖到情况恶化！
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关于抗生素
胃ESD治疗后出现菌血症风险低，即使出现也多 为一过性。不推荐胃ESD围手术期常规预防性使 用抗菌药物，对于术前评估切除范围大、操作时 间长、消化道穿孔高危患者，以及高龄、伴有糖 尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、 营养不良等感染高危因素时，可酌情考虑预防性 使用抗菌药物
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关于止血药
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ESD围手术期定义
不同于患者自身黏膜损害因素和防御-修复因素失 衡所导致的消化性溃疡，人工溃疡是由于内镜操 作所造成的医源性溃疡，为避免出院后即疏于指 导和监控，将围手术期定义截止至人工溃疡愈合， 不仅提高了医师的重视程度，有助于患者教育和 用药疗程的监控，而且便于开展解决临床实际问 题的高质量临床研究。