医疗保险基金欺诈骗保及反欺诈研究【摘要】本文主要从医疗保险基金的本质特点及表现类型，透析出现医疗保险基金欺诈骗保的漏洞，从根本出发，了解医疗保险基金制度的弊端；了解医疗保险基金欺诈骗保的社会状况，认识欺诈骗保的主要表现形式，并分析出现欺诈行为的重要原因。
借鉴美国的医疗保险反欺诈的成功举措，了解我国反欺诈研究内容的欠缺部分，根据我国国情和医保发展的实际情况，提出反欺诈的方案。
了解群众欺诈骗保的不平衡心理，引导群众加强法制观念，遵守医保制度，守住道德底线。
若对医疗保险基金欺诈骗保不及时采取有效措施，其带来的后果不止是对医保基金池的削减，还有对医保机构甚至是政府部门公信力的削弱，造成消极的社会效应。
因如何完善我国反欺诈体系才能够从根本上减少欺诈骗保行为，维护医疗保险基金安全，保障参保者的“救命钱”，正是本文将要探讨的问题所在。
【关键词】医疗保险基金制度；欺诈；反欺诈注：本论文（设计）题目来源于教师的国家级（或省部级、厅级、市级、校级、企业）科研项目，项目编号为：。
Research on Medical Insurance Fund Fraud and Anti-fraud[Abstract] This article focuses on the essential characteristics and types of performance of medical insurance funds, dialysis the loopholes of medical insurance fund fraud and fraud, from the fundamental point of view, understand the malpractice of medical insurance fund system; understand the social situation of medical insurance fund fraud and insurance, understand fraud The main manifestation of insurance, and analyze the important reasons for fraud. Drawing on the successful anti-fraud measures of medical insurance in the United States, understanding the shortcomings of anti-fraud research in China, and proposing anti-fraud solutions based on China's national conditions and the actual development of medical insurance. Understand the unbalanced psychology of the masses to defraud and insurance, guide the masses to strengthen the legal concept, abide by the medical insurance system, and keep the moral bottom line. If effective measures are not taken in time to defraud the medical insurance fund, the consequences will not only be the reduction of the medical insurance fund pool, but also the weakening of the credibility of medical insurance institutions and even government departments, causing negative social effects. How to improve China's anti-fraud system can fundamentally reduce fraud and insurance fraud, maintain the safety of medical insurance funds, and protect the "life-saving money" of the insured, which is exactly the problem that this article will discuss.[Keywords] medical insurance fund system fraud anti-fraud目录1 前言 (2)2 医疗保险基金欺诈骗保的现状 (3)2.1 医疗保险基金现状及医保基金欺诈 (3)2.2 医疗保险基金欺诈的特征 (4)2.2.1 作案人员众多 (4)2.2.2 作案手法繁多 (4)2.3 现有的医疗保险欺诈惩罚规章 (5)3 医疗保险基金欺诈骗保的原因分析 (6)3.1 医疗保险基金存在漏洞 (6)3.2 政策法规缺乏可操作性 (6)3.3 医疗信息不对称 (7)3.4 缺乏良好的医保反欺诈氛围 (8)4 美国医疗保险反欺诈措施借鉴 (9)4.1 多层次的医疗保险反欺诈组织体系 (9)4.2 健全的的医疗保险反欺诈法律体系 (10)4.3 降低信息不对称带来的负面效应 (11)4.4 良好的社会反欺诈氛围 (11)5 医疗保险基金反欺诈建议 (11)5.1 完善反欺诈组织体系 (12)5.2 健全法律法规 (12)5.3 克服医保各方信息不对称 (13)5.4 营造医保反欺诈的良好社会舆论环境 (13)6 总结 (15)参考文献................................ 错误!未定义书签。
致谢................................ 错误!未定义书签。
1 前言为满足人民日益增长的物质文化需要，“病有所医”被提上了改革的日程，为践行“不忘出心、牢记使命”的自觉行动，不断推进医疗保险改革，医疗保险是人们健康生活的福祉。
在国家医疗保障局提供的近年数据比较来看，医疗保险全国参保人数持续增加，基金收支规模扩大，享受人次和医疗费用持续增加，基金实际支付略有上升。
随着保险行业的发展和医疗保险的普及，其所带来的社会价值是不可否认的，医疗保险大大降低了人们患病带来损失的风险，且提高了社会资源的分配效率。
一方面医疗保险解决了劳动者看病难的问题，把精力集中于工作中，从而提高了生产效率，推动社会经济发展；二是可以调节社会收支水平，凸显保险调节社会收支水平的能力；三是解决看病贵的问题，缓解群众的患病压力；四是推进了和谐社会的发展，宣扬和谐社会互爱互助的精神。
随着社会经济的发展，人们出于追逐利益和利好心理[1]，利用医疗信息不对称，套取医疗保险基金的行为日渐增多。
本文的主要的研究方法包括文献研究法、案例分析法和对比分析法，通过多种方法，分析我国医疗保险出现基金欺诈现象的现状、原因以及提出相应措施。
通过文献研究法，研读相关文献，了解我国的医疗保险基金欺诈与反欺诈的发展现状并进行归纳整理，吸纳众多国内外学者的优秀理论和见解，在此基础上，充分认知医疗保险基金欺诈骗保，丰富论文内容；利用案例分析法，了解医疗保险基金欺诈涉及的作案人员和作案手法，认识其导致的基金安全问题，并分析指出医保欺诈的原因及危害，为反欺诈提供现实支持；利用对比分析法，对比国内外的医疗保险制度和反欺诈措施，了解中国医保反欺诈的不足之处，借鉴国外反欺诈的成果举措，针对我国国情，提出改善医保欺诈的举措。
2医疗保险基金欺诈骗保的现状2.1 医疗保险基金现状及医保基金欺诈在党中央的正确指引下，2018年正式挂牌国家医保局，医疗保险得到重视，在坚持不忘初心，牢记使命的前提下，扎实推动医疗保险走向进步，医疗保险的保障能力深入人心。
根据统计快报，截至2019年底，全口径基本医疗保险参保人数135，436万人，参保覆盖面稳定在95%以上[2]。
以下是近4年来的医疗保险基金收支状况及其基金累计结存统计，见图表 1 2016-2019医疗保险基金数据：图表 1 2016-2019医疗保险基金数据注：数据来源于国家医疗保障局由图1可见，基金总收入和总支出都在稳步增长，我国的医疗保险覆盖率逐渐并有秩序地稳步提高，正在走向全面医疗保险保障社会。
但是，医疗保险基金累计结存的增长速度变化较大，在2018年出现新节点，其累计结存比基金总收入要高。
所谓的医保基金欺诈骗保是指参保人、医疗服务提供方、药店甚至是医保基金管理部门，利用基金管理的漏洞或医疗信息的不对称，采取的欺诈行动而产生医疗保险基金损失的行为。
我国正在走向全民医疗保险社会，医疗保险基金收入不断扩大，但同时也存在着基金支出异常上升，医疗保险基金被不正当使用，或者被非法套取现金。
医疗保险基金被挪用的同时，也破坏了社会的法制秩序。
2018年11月14日，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家定点医疗机构的大规模欺诈骗保事件，进一步将医疗保险欺诈骗保问题推向了舆论关注高度。
各个政府部门迅速作出行动，积极进行医疗保险欺诈骗保打击行动，追回近年来的被非法获取的医保基金。
2.2 医疗保险基金欺诈的特征根据国家医疗保障局数据显示，国家医疗保障局和有关部门联合开展了专项行动，打击医疗保险基金欺诈骗保行为，2018年，全年共追回医保资金10.08亿元[3]，2019年，全年共追回资金115.56亿元[4]。
目前关于我国医疗保险欺诈没有完整的数据统计，但从全国各地报导的欺诈案件来看，医疗保险欺诈表现出作案人员众多，作案手法繁多的特征[5]，各地医保结算中心拒绝赔付和涉及欺诈骗保的金额正在不断上升。
2.2.1 作案人员众多从欺诈的新闻报导看，参与医保欺诈作案的人包括医疗机构人员，参保人，诈骗团伙，甚至医保基金经办人员也参与其中，他们之间没有相互的制衡关系，故各方为谋取自身利益，不惜违反医疗保险基金制度和法律规章，进行欺诈骗保。
医疗机构人员常担任医保欺诈的主导角色，引导和串通参保者骗取医疗保险基金。
据媒体报导，安徽省阜阳市阜阳双龙医院被国家医疗保障局突击检查中发现，该医院窜通乡村医生，以支付病人回扣的方式，实施非法套取医保基金，经详细调查，该院于2016年至2018年间，共套取医保基金56.35万元。