温单最近的时间段内。
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脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示 。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
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脉搏
（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。
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护理记录单
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护理记录
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
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适用范围
3.需要观 察某项症 状、体征 或其他情 况的患者。
2.病情 发生变 化需要 监护的 患者。
1.告病名、性别、年
龄、床号、住院号、诊断、入院日 期
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呼吸
（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的 规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼吸 机患者的呼吸以R表示，在体温单相应呼吸栏内30次
横线下顶格用蓝笔画R。
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血 压 （1）单位: 毫米汞柱（mmHg）。
（2）记录方式：收缩压/舒张压。 （3）记录频次： ① 新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并
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临时医嘱单
要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟 内执行。
临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内 有效。若在12小时内未使用，则由护士用 红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行” ，并在签名栏内签名。
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输血及血液制品需两人核对后方可执行 ，两名核对者均在签名栏内签名。
各种药物过敏试验，其结果记录在该医 嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示， 其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结 果 “（+）”；阴性结果 “（—）”。
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医嘱单
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长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范
签名（科室自行保管半年，以备查） 吸痰、吸氧等----护理记录要有体现
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长期医嘱单
长期医嘱的内容及起始 、停止时间由医师书写 在长期医嘱单上。
医师开出分娩、手术、 转科等医嘱后，以前所 有的医嘱自动停止。
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护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、 意识模糊、谵妄状态等等。
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直接录
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护理记录单
（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
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（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种 药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管 输注的营养液等。
护理记录书写常见问题
错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等 替别人签名 资料不完整 记录不及时 ，未在规定时间内完成 （抢救
病人）
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注意
原则：患者病情变化、特殊检查、 治疗、用药、护理时应随时记录！ ！！
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护理记录质量要求
（1）根据医嘱或护理级 别巡视患者并记录，记录 的内容客观、准确、及时 、规范、完整，具体到分 钟。
出院护理记录 出院时间、护理指导、健康宣教
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儿科患儿护理记录单注意事项
儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位 年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一
岁以上小儿精确到月； 7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其
余时间遵医嘱执行； 7岁以下患儿一般情况只需监测体温。
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护理记录书写常见问题
护理文书书写规范
华坪县人民医院骨科 谭清花
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华坪县人民医院护理文书书写制度
1、严格按护理文书书 写规范执行。
2、记录认真、及时、 准确、完整、真实。
3、眉栏项目填写齐全 。 精品课件
一概念
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护理文书包括
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二 护理文书的作用
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
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作用
护理文书的
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人
员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、
服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
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三 基本要求
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书写权限要求
5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名
6、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士 资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本 医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带 教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名 及时间。
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住院护理记录（模式）
病情变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果
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护理记录单
病情记录要点：运用P—I—O思路 描述
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其他
转科护理记录 生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护
理问题、采取的护理措施、皮肤情况、管路 情况
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作用
护理文书的
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。
3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
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作用
护理文书的
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者 的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制
定医疗护理方案的重要依据。
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书写文字要求
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
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3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民 共和国法定的计量单位：
（2）患者接受特殊检查 、精治品课件 疗、用药前后应有相
护理记录质量要求
（6）危重患者及医嘱开 有记出入量的患者应记录 出入量：
出、入量：入量（药物 、输液、血量、饮食量等 准确记录。）、出量（排 泄精、品课件 呕吐、引流、痰量等
护理评估单
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体位
主动体位 病人病情允许，主动采取的卧位
③其余6天，只填写日期填写 -----日
④遇到新的月份和新加页填写 （03-26）
月-----日
⑤遇到新的年度，写年----月-----日 精品课件
手术天数
手术病人当日用红笔在40℃-42℃相应 时间栏内填写手术（不写时间），手术 次日开始记数，连续填写14日。如在14 日内患者行第二次手术，则将第1次手 术天数作为分母，第二次手术天数作为 分子填写，直到二次手术的第十四天止 ，如 ：
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大便
（1）单位：克（g）或次/日。 （2）记录频次：将24小时大便次数或总量记录 在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
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（3）其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例
：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2 次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁
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第一次手术时间
第二次手术时间 精品课件
体温
（1）40℃－42℃之间的记录： 红色笔在40℃－42℃之间纵向填写：入院、
转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟 。转入时间由转入科室填写。
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体温
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温 以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”。 （3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用 蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻 温度用蓝线相连。
米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米um、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微克ug 、毫米汞柱mmHg
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修改要求
4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字
上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方 修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人 员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任 ，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题; 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一
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护理记录书写常见问题
书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录精内品课件容超出范围
2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、 引流物等，必要时，写明颜色、性状。
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总结出入量
除记录量，还需将其颜色性质记录在病 情栏内
书写在体温单前一日的出入量空格内 及时报告医生
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护理记录单
（九）皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下 出血等）。
（十）管路护理 根据患者置管情况填写，如静 脉置管、导尿管、引流管等。
目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水 笔书写；数字除特殊说明外，均使 用阿拉伯数字表述，不书写计量单
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二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
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日期
①住院第一日填写格式为---年---月---日
②（例如：2007-05-01)
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十一、病情观察记录的内容