专题论坛Ⅱ型心肾综合征中医病机演变规律初探吴华芹1，张并璇1，赵畅2，杨阳柳林1，宋庆桥11.中国中医科学院广安门医院，北京100053；2.北京市大兴区中西医结合医院，北京100076摘要：目前对Ⅱ型心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）病机认识尚不统一，主要有心肾不交、心肾阳虚和血不利为水3种，这些观点从不同层面反映了疾病发展阶段的病理特征。
Ⅱ型CRS是心病及肾、心肾同病的状态，其发展多呈慢性经过，每一阶段有其不同的病理特点，分析其动态变化，探讨其病机演变规律，对开展疾病早期防治具有重要意义。
本文基于文献研究和临床观察，提出Ⅱ型CRS病机演变规律主要经历4个阶段，即早期为心气不足、初期为阴虚火旺、中期为血瘀水停、后期为阳虚水泛，以期更有效指导临床辨证施治，减少疾病发生，延缓病情进展。
关键词：心肾综合征；心力衰竭；病机中图分类号：R259.41 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2019)07-0001-04DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.07.001 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：Exploration for Evolution of TCM Pathogenesis of Type Ⅱ Cardiorenal Syndrome WU Huaqin1, ZHANG Bingxuan1, ZHAO Chang2, YANG Yangliulin1, SONG Qingqiao11. Guang'anmen Hospital Affiliated to China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China;2. Beijing Daxing District Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine, Beijing 100076, ChinaAbstract:The understanding of TCM pathogenesis of type Ⅱcardiorenal syndrome (TⅡCRS) is still not uniform at present. It mainly includes three viewpoints: disharmony between heart and kidney, yang deficiency of heart and kidney, and the unfavorable blood transform into water, which reflect the pathological features of the disease at different stages from different aspects. TⅡCRS is the stage of heart disease affecting kidney, and the condition of simultaneous occurrence of both heart and kidney disease. Besides, the development of TⅡCRS is usually chronic and each stage has different pathological features. Furthermore, to analyze its dynamic changes and explore its evolution mechanism will be of great significance for carrying out early disease prevention and treatment. Based on the literature studies and clinical observations, this article proposed that the evolution of TCM pathogenesis of TⅡCRS mainly has four stages: deficiency of heart qi syndrome at stage 1, hyperactivity of fire due to yin deficiency syndrome at stage 2, blood stasis and water diffusion syndrome at stage 3 and water overflowing due to yang deficiency syndrome at the last stage, with the purpose to guide clinical syndrome differentiation in clinic, reduce the incidence of the disease and delay the progression of the disease.Keywords: cardiorenal syndrome; heart failure; pathogenesisⅡ型心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）是指慢性心功能不全导致的肾脏损伤或肾功能不全的一组临床综合征，临床以喘憋、水肿、尿少等为主要临床表现。
随着人口老龄化加剧，高龄心力衰竭（以下简称“心衰”）带病生存患者增加，Ⅱ型CRS患者基金项目：国家自然科学基金（81573799）；中国中医科学院广安门医院所级课题（2014s287）通讯作者：宋庆桥，E-mail：sqqbj@ 已成为心衰住院患者的重要群体，因此积极开展Ⅱ型CRS的防治具有重要临床意义。
1 对Ⅱ型心肾综合征的认识中医古籍无“CRS”病名，后世根据其临床表现，将其归属“喘证”“水肿”“心悸”“痰饮”等范畴。
目前对Ⅱ型CRS的病机认识尚不统一，归纳起来主要有“心肾不交”“心肾阳虚”和“血不利为水”，此3种学说均可在一定程度上概括Ⅱ型CRS发展到某个阶段的病理过程，但不能从整体上对其病机进行高度概括。
Ⅱ型CRS是心病及肾、心肾同病的状态，从心衰发展到心肾同时衰竭，多呈慢性过程，病情发展由轻到重，在不同的病程阶段临床症状表现各不相同，其病机亦复杂多变，因此很难用某一单纯、固定的病机对Ⅱ型CRS的病理作高度概括。
整体、动态把握Ⅱ型CRS的病机演变规律对疾病的认识和治疗均有重要意义。
目前西医认为，Ⅱ型CRS初期阶段为心衰发生时，心排血量下降，患者表现为胸闷、气短、乏力、头晕等心排血量减低症状。
早期阶段为心排血量下降，导致肾血流减少引起交感神经激活，在初期临床表现基础上，又出现心慌、出汗、口干、口苦、失眠、心烦气急等交感神经激过度激活表现。
中期阶段为肾血流量进一步下降，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，引起水钠代谢紊乱，血流重新分布，临床可见肺循环、体循环瘀血，双下肢水肿；同时RAAS激活导致炎症因子释放入血，随之出现微血管损伤，微循环高凝状态，微循环炎症及高凝状态可引起早期肾脏损害，但肾脏尚处于代偿阶段，临床未能显示出典型的肾功能损伤。
晚期阶段为RAAS系统进一步激活，引发全身炎症因子、细胞因子过度释放，引起血管收缩、水钠潴留进一步加重，心肌和肾间质纤维化，加重了心功能不全，同时肾脏血管收缩，肾血流进一步减少，引发肾脏结构和功能不可逆损伤，患者表现为喘憋进一步加重、不能平卧、周身水肿、畏寒肢冷、面色㿠白、尿少或无尿等症状。
2 分期辨证我们基于对Ⅱ型CRS的文献回顾和临床病例研究，结合西医对其发病机制的认识，初步总结出Ⅱ型CRS的4个阶段主要病机演变。
2.1 早期阶段：心气不足我们既往研究发现，心气不足是慢性心衰发生的始动因素，以及最早出现和最常见的中医证候，且贯穿心衰发生发展的全过程[1]。
心气是推动血液运行的原动力，心气充沛，心主血脉的功能方能正常发挥。
《素问•痿论篇》有“心主血脉”，其涵义是心主一身之血和一身之脉。
而这两方面功能均与心气充沛与否密切相关。
一方面全身血液均依赖于心气推动而在脉中循环不息，周流全身，濡养脏腑肢节；另一方面，脉道通利与血管舒缩功能密切相关，而血管舒缩功能离不开心气的温煦和固摄作用。
如心气亏虚日久，血液推动无力，脉管舒缩障碍，则瘀血内停，心脉不通，导致心衰。
《灵枢•经脉》所谓“手少阴（心）气绝则脉不通，脉不通则血不流”。
临床上，心衰的早期阶段，由于心排血量减低，心功能受损，患者出现活动耐力下降，气短、乏力、动辄汗出等心气不足表现，此阶段尚无显著呼吸困难、水肿、尿少等水湿内停或瘀血内阻，以及肾功能受损的征象。
研究显示，心气虚为心衰发病基础，且伴随心衰全程，心气虚患者在左室射血分数、左室短轴缩短率、每搏输出量、舒张早期和晚期充盈速度比值（E/A）较正常对照组均有统计学差异[2]。
贺泽龙等[3]通过对408例心衰患者临床资料总结分析，提出慢性心衰（CHF）的中医证候演变规律为心气虚或气阴两虚、随着病情进展逐渐阴损及阳、由心及肾、因虚致实而出现心阳气虚、心肾阳虚、阳虚水泛等证候。
我们前期研究发现，心气不足患者在CHF患者中预后最好[2]，提示相对于其他证候，心气不足为Ⅱ型CRS早期阶段的主要病机。
心气虚，心脏鼓动减弱，进一步导致其他证候发生发展。
2.2 初期阶段：阴虚火旺随着心衰进一步发展，心气亏虚日久，心脏功能逐渐受损，必然耗伤心体，损伤心阴，发展到气阴两虚阶段，此时阴液不足，不能制约阳气，表现出阴虚火旺的病理状态，患者往往出现五心烦热、心慌、盗汗、口干咽躁、失眠多梦等交感神经、RAAS激活的症状。
研究发现，CHF气阴两虚证患者血管紧张素Ⅱ、醛固酮含量升高，伴有RAAS激活[4]。
中医学认为，心为阳脏，为阳中之太阳，正常状态下心阴心阳相互制约，共同维护心脏正常生理功能。
阴主静、主沉降；阳主动、主升发。
心阳除鼓动血脉运行、温煦血液和经脉，保证心脏泵血动力，防止血液凝滞、经脉挛缩的功能外，还有另一重要功能，即正常生理状态下心阳需下降至肾，使肾水不寒，而肾水亦蒸腾上济于心，使心阳不亢。
心属火，肾属水，两脏相互依存又相互制约，即所谓“心肾相交”或“水火既济”。
若一脏功能失调，必影响另一脏生理功能。
慢性心衰由心气虚发展到气阴两虚阶段，此时心阴不足，阴不制阳，造成心阳偏亢，阳亢化火，心火上炎。
此时“心火”非“心阳”，乃病理之火。
心火上炎可引起一系列交感神经激活症状如失眠多梦、口干盗汗、心烦气急、心悸怔忡等表现。