调研结果——CAP患者病原学检查情况
• CAP病原学检查主要针对重症患者、治疗失败患者和部分中等程度的患者，比例分别为48.8%、 42.8%、37.7%
病原学检查的认知度可在目前 基础上进一步提高
(%)
百
分
比
%
% %
重度CAP 治疗失败CAP 中度CAP
% 很少做
% 轻度CAP
% 其它
陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786
+20
PaO2 <60mmHg 或 氧饱和度 <90%
+10
+20
胸膜渗出液
+10
1. 李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195
2. Fine MJ et al. N Engl J Med.1997;336:243-250
CURB-65评分也可用于评价病情严重程度
• CURB-65也是CAP病情严重程度的常用评价方法1 • CURB-65评分结果≥3分即为重症2
陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786
• 由中国医师协会急诊医师分会倡导 • 自2012-03～2012-12在全国35个城市的多家二、三级医院，以问卷形式开展了为期10个月
的急诊医师CAP诊治观念实况调研 • 下面简要提及部分调研结果
陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786
呼吸频率≥30次/分
PSI评分2
得分
患者特征
得分
年龄
收缩压≤90mmHg
+20
年龄-10
体温<35℃或>40℃
+15
+10
心率≥125次/分

+30
+20
BUN>30mg/dl
+20
+10
钠<130mq/dl
+20
+10
葡萄糖≥250mg/dl
+10
+10
红细胞压积<30%
+10
② 发热 ③ 肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音 ④ 血WBC>10*109/L，少数患者WBC可在正常范围，伴或不伴细胞核左移、淋
巴细胞和血小板的减少 ⑤ 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，可出现间质性改变，伴或不伴
胸腔积液
具有以上①~④项中任何一项加⑤，并除外肺结核、肺部 肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性 粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
• CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别疑似肺炎的病变，如肺 栓塞；但并不是说用CT代替胸部X片检查是明智之举2
1、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医 学.2011;31(10):865-871
目录
1
我国急诊CAP的诊治观念现状
2
急诊CAP的临床思维
• 急诊CAP的诊断与排除诊断 • CAP的病情判断与分流 • 正确认识CAP的病原学现状
肺炎的诊断仍不可排除
陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-12
注意识别特殊急诊CAP患者
• 急诊CAP特殊患者的肺炎表现容易被掩盖，因而常常造成漏诊或误诊
常见可疑的 特殊患者群
临床表现 不典型
肺炎阳性 体征不明显
相关肺炎的 实验室检查 结果不够明确
• 老年
• 常以纳差、消瘦等来就诊 • 呼吸音改变不明显
陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-12
重视“排除诊断”的意识和能力
• 2011年我国《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识》明确指出1：
– 在CAP的诊断过程中，急诊医 师“排除诊断”或称“鉴别诊 断”的 意识和能力非常关键
– 决定性地影响患者的 治疗方向和疾病预后，务必予以 重视
• 该评分与住院(包括ICU)患者的死亡率呈正相关，得分越高，死亡率越高
脏器系统
呼吸 (PaO2/FiO2)
肾脏 (血Cr umol/L)
肝脏 (血胆红素umol/L)
肺部扩散
系统性感染
高凝状态 全身炎性反应
急性呼吸衰竭
菌血症
严重 脓毒症
脓毒性休克
多器官衰竭
急性器官衰竭 低血压 灌注不足
液体复苏治疗仍然难以纠 正低血压
1、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医 学.2011;31(10):865-871
Marshall评分有助器官功能障碍的诊断
• Marshall评分标准也称多器官功能障碍综合征(MODS)评分标准，以6个 脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有0~4五个级别
组织浓度高
方便无需 调研剂量
经济学优势
陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786
• 急诊医师正确认识并规范化诊治CAP与患者生存与否、疾病与器官功能转归、诊治花费、 疾病恢复后的生活质量息息相关
• 《中国大陆急诊医师社区获得性肺炎诊治观念调研结果报告》显示，急诊医师在CAP认知 和诊治方面仍存在不足
• CAP临床诊断的第一步，明确是否存在肺炎1 • 病史及临床表现对确定CAP诊断的敏感性及特异性都很低2
+
呼吸系统Tex感t 染症 状i与n h体e征re
包括： 咳嗽、咳痰、呼吸困难、 胸痛、发热、寒战、呼吸 急促、心动过速、肺实变 体征及湿罗音等
实验室检查
+ 胸部X线检查等
如： 血白细胞计数、 C-反应蛋白增高等
3
全面考虑患者情况选择适宜治疗措施
PSI评分可用于评价病情严重程度
• CAP病情严重程度的评价方法很多，PSI评分(肺炎严重指数)是常用的主要评分方法之一1
• PSI评分有Ⅰ~Ⅴ个风险等级；风险等级越高，病情越重2
患者特征
年龄
男性 女性
居住在养老院
肿瘤
肝脏疾病
充血性心力衰竭
脑血管疾病
肾脏疾病
精神状态改变
• 存在合并症 • 以其他系统疾病，如心力 • 啰音等不明显
• 免疫缺陷
衰竭等的临床表现为主
• 实验室检查可能为正常 • 或以其他异常，如电解质
紊乱等为主
• 因此对于可疑患者，尤其是老年/有合并症/免疫功能低下的患者，应常规进行胸部X 线检查，以获得肺炎病灶浸润的证据
• 若X线检查阴性，可进一步在急诊室行胸部CT检查
• 有弥漫性血管内凝血的证据
1、陆一鸣等• .中X先国胸急片救显医示学，.20病1变2;3累2(及2)1:1个2肺8-129
2、中国医叶师以协上会、急出诊现医空师洞分、会病.中灶国迅急速救医
建议入住ICU治疗的患者类型 • 符合重症肺炎诊断标准的患者建议ICU治疗
重 满足1条
症
肺
炎
的
或
诊
断
标 满足3条 准
CURB-65评分2 患者特征 C-意识障碍* U-尿素氮 >7 mmol/l R-呼吸频速 ≥30/min B-血压 (收缩压<90 mmHg 或舒张压≤60 mm Hg)
65-年龄 ≥65 岁
得分 +1 +1 +1 +1
+1
1. 李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195 2. Curtain JP et al.Biomed Res Int. 2013;2013:590407
主要标准
• 气管插管机械通气 • 脓毒性休克，需要血管活性药物
次要标准
• 呼吸频率≥30次/分
• PaO2/FiO2≤250 • 多叶、段性肺炎 • 意识障碍/定向障碍 • 氮质血症(BUN≥7mmol) • 白细胞减少症(WBC≤ 4*109/L) • 血小板减少症(PLT≤ 100*109/L) • 低体温(中心体温＜36℃) • 低血压、需要积极的液体复苏
调研结果——初始经验性选择抗菌药物的影响因素
• 急诊医师考虑的影响因素中，抗菌谱广、安全性、起效快、药物组织浓度及剂量调整的比例依次为 82.5%、70.4%、61.9%、58.8%和49%
选药影响因素的认知度可在目
前基础上进一步提高 %
%
百 分
%
%
比
%
(%)
抗菌谱广
良好的 安全性
%
快速退热/ 起效
急诊CAP的临床思维
1
2020/11/26
急诊医师正确认识并规范诊治CAP具有重要意义 • CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，也是国内急诊的常见病种
患者的 生存与否
疾病与器官功能 转归
就诊体验 和花费
疾病恢复后的生 活质量
急诊医师能否正确认识并 规范诊治CAP，对患者 诸多方面产生重要意义
调研结果——CAP诊断依据
• 57.8%的急诊医师主要根据咳嗽、发热等感染症状严重程度判断CAP • 另有近40%的急诊医师关注了之前抗生素用药史、3个月内是否住院、呼吸道感染史，约20%的急诊
医师关注了患者的糖尿病史
诊断观念有待提升 %
(%)
百
%
%
%
注：本研究中部分题目
分 比
是多选题型，故每个选
既往健康CAP患者的主要致病菌的认知 %
有基础疾病或需住院的CAP患者的主要致病菌 混合感染有待重视
%
百
%
百
分
分
%
比
%
比
%
%
%
%
%
(%) (%)
肺炎 肺炎 流感嗜 肺炎 混合 链球菌 支原体 血杆菌 衣原体 感染
肺炎 肺炎 混合 流感嗜 肺炎 链球菌 支原体 感染 血杆菌 衣原体